BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BY.Y DENGAN BERAT

LAHIR RNDAH (BBLR), NEONATUS KURANG BULAN
KECIL MASA KEHAMILAN (NKB KMK) DI RUANG
PERINATOLOGI RSUD DR. ACHMAD
MOCHTAR BUKITTINGGI

A. Pengkajian

1. Identitas Bayi

Nama Anak : By.Y

TTL : Bukittinggi, 13 Juni 2017

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Surau V Sungai Puar Agam

Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2017 22:56 Wib

Ruang/Kamar : Ruang Perinatologi

No. RM : 474311

Diagnosa Medis : Neonatus Berat Badan Lahir Rendah 1900 gram

Nama Ibu : Ny.Y

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Nama Ayah : Tn.S

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMP

Alamat : Surau V Sungai Puar Agam

37
 38

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama :

Berat bayi lahir rendah 1900 gram post Sectio Cesarea atas indikasi

Preeklamsia Bera.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Juni 2017 By.Y ada

didalam inkubator dengan suhu 32ᴼ C, tampak sesak, bernafas

mengunakan otot bantu pernafasan yaitu retraksi supra clavikula dan

substernal, terpasang Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

dengan PEEP 6 mmHG FiO2 21% dengan frekuensi nafas 74

kali/menit. By.Y tampak kurang aktif dalam bergerak, refleks

menghisap dan menelan kurang. Terpasang infus glukosa 10% 6 gtt/i

pada ekstremitas kanan atas. Bayi tampak tidak menggunakan baju

hanya menggunakan diapers dan penutup kepala.

c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

1) Prenatal

a) Umur kehamilan : 35-36 Minggu

b) Direncanakan/tidak : Kehamilan direncanakan

c) Pemeriksaan ANC : Bidan

d) Frekuensi ANC :

Trimester I : 3 kali pemeriksaan

Trimester II : 3 kali pemeriksaan

Trimester III : 2 kali pemeriksaan

 39

Ny.Y mengatakan sebelumya tidak pernah menderita darah

tinggi dan pada bulan ke 8 kehamilan pada saat melakukan

pemeriksaan kehamilan di Puskesmas baru terdeteksi bahwa

Ny.Y memiliki tekanan darah tinggi yaitu 180/110 mmHg.

Dan Ny.Y langsung dirujuk ke RSUD Dr.Achmad Mochtar

oleh bidan puskesmas.

e) Obat yang pernah dikonsumsi selama hamil :

Vitamin yang diberikan oleh bidan dari pihak puskesmas

f) Gizi/Nutrisi selama hamil :

Ibu makan 3 kali sehari dengan lauk pauk dan sayuran

ditambah minum susu hamil 1 gelas sehari. Tidak ada

keluhan mual, muntah dan penurunan nafsu makan.

2) Intranatal

By.Y lahir pada tanggal 13 juni 2017 pada pukul 22: 35 Wib,

By.Y lahir di OK sentral penolong persalinan adalah dokter,

By.Y lahir dengan Sectio Cesarea atas indikasi preeklamsia

berat. Pada saat dilahirkan By.Y langsung menangis dan bernafas

dengan Apgar Skor 6/7, BB 1.900 gram dan PB 42 cm.

 40

Tabel 3.1
Nilai Apgar

Tanda 0 1 2 Menit 1 Menit 5

Laju jantung Tidak ada < 100 ≥ 100 1 2
Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan 1 1
fleksi aktif
sedikit
Refleks Tidak Gerakan Reaksi 1 1
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Seluruh Tubuh Seluruh 1 1
tubuh kemerahan, tubuh
biru/pucat ekstremitas kemerahan
biru
Score 6 7

3) Postnatal

a) Ibu

Perdarahan post partum tidak ada

b) Bayi

Tali pusat tampak segar, setelah lahir diberikan injeksi Neo K

1 mg. Dan By.Y dibawa ke ruang Perinatologi pada pukul

23.00 wib. Pada saat diterima di ruang perinatologi pada

tanggal 13 Juni 2017 pukul 23. 25 Wib, By. Y terpasang O2

nasal 0.2 liter/menit namun pada tanggal 14 Juni 2017 pukul

06.00 Wib By.Y tampak merintih dan bernafas menggunakan

otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung, atas instruksi

dokter O2 nasal diganti dengan CPAP dengan PEEP 6 mmHg

FiO2 21%, Spo2 92 %.

 41

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu, ayah By.Y dan keluarga yang lain tidak ada menderita suatu

penyakit seperti hipertensi, DM dan penyakit lainnya. Keluarga

lain juga tidak pernah ada yang BBLR. Tekanan darah tinggi pada

Ny.Y baru terdeteksi ketika melakukan pemeriksaan ANC ke

Puskesmas yaitu 180/110 mmHg.

Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Serumah

3. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

a. Status Nutrisi

Makanan ASI 8 X 3 cc melalui OGT.

b. Status Cairan
 42

Bayi terpasang infus Glukosa 10 % 6 gtt/i.

c. Eliminasi

(Terhitung mulai pagi tanggal 14-15 Juni 2017)

BAB : 5 kali sehari

BAK : 8 kali sehari sebanyak 90 cc

Dengan uraian :

14 Juni 2017

1) 10 cc pada pukul 03.00 tanpa BAB

2) 20 cc pada pukul 06.00 dengan BAB

3) Pukul 09.00 tidak ada BAK dan BAB

4) 20 cc pada pukul 12.00 dengan BAB

5) 10 cc pada pukul 15.00 dengan BAB

6) 5 cc pada pukul 18.00 tanpa BAB

7) 20 cc pada pukul 21.00 dengan BAB

8) 10 cc pada pukul 00.00 dengan BAB

15 uni 2017

1) 10 cc pada pukul 03.00 tanpa BAB

Balance Cairan

= Intake – (Output + IWL)

= 169.275 – (165 + 45.6)
= 169.275 - 210.6
= - 41.325

d. Kebutuhan Tidur

Tidur siang : Ketika siang, By.Y lebih banyak tidur

Tidur malam : Ketika malam, By.Y sedikit tidurnya karena rewel

e. Pola Kebersihan Diri

 43

Dibantu oleh perawat

f. Aktifitas

By.Y terlihat kurang aktif

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pengukuran Antropometri

1) BB : 1900 gram

2) PB : 42 cm

3) LK : 32 cm

4) LD : 29 cm

b. Pengukuran TTV

1) Nadi : 142 kali/menit

2) Suhu : 37.3 C

3) RR : 74 kali/menit

c. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

d. Keadaan Umum

Bayi tampak lemah, refleks menghisap kurang baik, By.Y tampak

banyak tidur

e. Kulit

1) Inspeksi

Kulit berwarna kemerahan, struktur kulit halus dan tipis, lanugo

tipis, vernik caseosa tidak ada

2) Palpasi

Kulit pasien kering dan teraba dingin

 44

f. Kepala

1) Inspeksi

Kepala tampak bulat, rambut tipis dan halus, fontanel anterior

belum menutup, fontanel posterior teraba lunak dan datar,

molding kepala tidak lonjong

2) Palpasi

Sutura teraba berjarak, kulit kepala teraba lunak

g. Wajah

1) Inspeksi

Wajah simetris dan tidak ada edema

h. Mata

1) Inspeksi

Bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak ada strabismus, tidak

tampak adanya oedema palpebra, sklera anikterik kiri dan kanan,

konjungtiva ananemis kiri dan kanan, refleks cahaya positif kiri

dan kanan, refleks berkedip positif kiri dan kanan, dan refleks

glabela positif, tampak tidak ada kotoran dan juga perdarahan

pada mata

2) Palpasi

Tidak teraba adanya pembengakakan dan pergerakan bola mata

sama kiri dan kanan

 45

i. Telinga

1) Inspeksi

Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan tidak ada

perdarahan. Pada pemeriksaan refleks moro dengan cara

memanggil dengan suara keras pada By. Y positif, hasilnya

adalah By. Y tampak terkejut

2) Palpasi

Tidak teraba adanya pembengkakan

j. Hidung

1) Inspeksi

Hidung tampak simetris, tidak ada cela, tidak ada pengeluaran

cairan dan terpasang CPAP dengan PEEP 6 mmHg FiO2 21%

2) Palpasi

Tidak teraba adanya pembengkakan

k. Mulut

1) Inspeksi

Sianosis tidak ada dengan menggunakan CPAP, mulut bersih

terpasang OGT, belum tumbuh gigi dan mukosa bibir tampak

kering, rooting refleks, sucking refleks masih kurang dan refleks

menelan masih lemah saat diberikan ASI melalui mulutnya.

l. Leher

1) Inspeksi
 46

Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terlihat adanya pembesaran

kelenjar thyroid

2) Palpasi

Tidak teraba ada pembengkakan

m. Paru

1) Inspeksi

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, pasien

menggunakan otot bantu pernapasan, retraksi supra clavikula dan

substernal

2) Palpasi

Getaran antara paru kanan dan paru kiri simetris

3) Auskultasi

Bunyi nafas vesikuler

Tabel 3.2
Down Score

0 1 2 Nilai
Frekuensi < 60x/menit 60 > 80x/menit 1
Napas -80x/menit
Sianosis Tidak Sianosis Sianosis 1
sianosis hilang menetp
dengan O2 walaupun
diberi O2
Retraksi Tidak ada Retraksi Retraksi 1
retraksi ringan berat
Air Entry Udara Penurunan Tidak ada 0
masuk ringan udara udara masuk
bilateral masuk
baik
Merintih Tidak Dapat Dapat 2
merintih didenagr didengar
dengan tanpa alat
stetoskop bantuan
Jumlah 4
Keterangan : Gangguan Napas Sedang
 47

n. Jantung

1) Inspeksi

Iktus cordis tak tampak

2) Palpasi

Tidak teraba pembesaran jantung

3) Auskultasi

S1 dan S2 , tidak ada bunyi jantung tambahan

o. Abdomen

1) Inspeksi

Perut tampak cembung, tidak tampak adanya distensi dan asites,

tali pusat tampak berwarna kekuningan tidak berbau dan tidak

mengeluarkan cairan

2) Auskultasi

2 kali per menit

3) Palpasi

Teraba hangat, teraba lembek dan teraba tidak ada pembengkakan

p. Genitalia Eksterna

1) Inspeksi

Labia minora menonjol, tidak ada menstruasi primordial

q. Anus

1) Inspeksi
 48

Bayi memiliki anus dan berlubang, orifisium uretra tampak

bersih. Mekonium keluar pada tanggal 14 juni 2017 pukul 06.00

berwarna coklat.

r. Ekstremitas

1) Inspeksi

Jari tangan dan kaki tidak ada kelainan, terpasang infus glukosa

10% 6 gtt/i pada ekstremitas kanan atas, pergerakan kurang aktif,

akral teraba hangat, CRT ≤ 3 detik, pulse oksimetri terpasang

pada ekstremitas kanan bawah, saat diperiksa refleks babinski

ketika diberikan rangsangan, jari kaki hiperekstensi dan refleks

menggenggam positif (refleks gerakan jari-jari tangan

mencegkram ada tapi belum kuat).

5. Data Psikologis

Ibu By.Y menanyakan apakah bayinya baik-baik saja, Ibu By.Y

menanyakan apakah bayinya sudah minum susu, Ibu By.Y mengatakan

sangat khawatir kepada anaknya. Ibu By.Y tampak sangat sedih, tampak

gelisah, tampak khawatir, ketika menanyakan tentang bayinya. Frekuensi

Nadi ibu By.Y 115 kali/menit.

6. Data Sosial Ekonomi

Orang tua berada pada tingkat ekonomi menengah, karena mampu

memenuhi kebutuhan primer dan kebutuhan sekunder.

 49

7. Data Lingkungan Sekitar Rumah

Orang tua By.Y berada di lingkungan rumah yang cukup aman. Dimana

jarang terjadi pencemaran udara, lingkungan dan pencemaran lainnya.

Masyarakat di lingkungan sekitar rumah By.Y tidak ada memiliki

kebiasaan buruk terhadap kesehatan.

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan GDR pada tanggal 13 Juni 2017

Tabel 3.3
Pemeriksaan Gula Darah

No Nilai Nilai Normal

1 69 mg/dl 100 – 120 mg/dl

b. Pemeriksaan Hematologi pada tanggal 14 Juni 2017

Tabel 3.4
Pemeriksaan Darah Lengkap

Bagian yang Nilai Nilai Normal Hasil

Diperiksa
HGB 17.2 g/dl 13 – 16.0 g/dl Tinggi
RBC 4.53 10^6/UL 4.5 – 5.5 Normal
10^6/UL
HCT 46.9 % 40.0 – 48.0 % Normal
MCV 103.5 80.0 – 93.0 fL Tinggi
MCH 38.0 # 27.0 – 31.0 pg Tinggi
MCHC 36.7 # 32.0 – 36.0 g/dl Tinggi
RDW – SD 55.6 + 35 – 47 fL Tiunggi
RDW – CV 15.0 11.5 – 14.5 % Tinggi
WBC 17.21 10^3/UL 5.0 – 10.0 Tinggi
10^3/UL
PLT 272 10^ /UL
3
142 – 424 Normal
10^3/UL
PDW 13.7 9.0 – 13.0 fL Tinggi
MPV 10.6 7.2 – 11.1 fL Normal
P – LCR 31.0 % 15.0 – 25.0 % Tinggi
PCT 0.29 % 0.150 – 0.400 Rendah
%
 50

9. Pengobatan

Tabel 3.5
Pengobatan

Nama Obat Dosis Cara Indikasi Kontraindikasi

Pemberian
Glukosa 6 gtt/i Intravena Mengatasi dehidrasi Kondisi
10% dan menambah kalori hiperhidrasi,
(13 Juni asidosis,
2017) Diabetes
Mellitus,
sindroma
malabsorbsi
glukosa-galaktos
Kogtil 5 gtt/i Intravena Glukosa 10% Glukosa 10%
(400 cc Mengatasi dehidrasi Kondisi
Glukosa dan menambah kalori hiperhidrasi,
10%, 100 cc asidosis,
NaCl, 10 cc Diabetes
KCl dan 10 Mellitus,
cc calcium sindroma
gluconate) malabsorbsi
(15 Juni glukosa-
2017) galaktos
NaCl
Untuk NaCl
mengembalikan Hipernatremia,
keseimbangan Asidosis,
elektrolit pada Hipokalemia.
dehidrasi

KCl KCl
Pengobatan dan Gagal ginjal
pencegahan yang telah akut,
hipokalemia hiperkalemia,
dehidrasi akut,
penyumbatan
saluran
 51

pencernaan
Calcium gluconate
Digunakan dalam Calcium
perawatan, kontrol, gluconate
pencegahan, & Hypercalciruria,,
perbaikan penyakit, batu ginjal,
kondisi dan gejala garam kalsium
berikut ini: dan
a. Tetani hiperkalsemia
hypocalcemi
b. Hipokalsemia
berhubungan
dengan
hipoparatiroidisme
c. hipokalsemia
karena
pertumbuhan yang
cepat atau
kehamilan
d. kramotot
Aminosteril 1.6 Intravena Digunakan sebagai Pasien dengan
Infat cc/jam nutrisi parenteral kelainan metabo
(15 juni untuk pencegahan dan lisme asam
2017) pengobatan defisiensi amino sejak
protein pada anak lahir; koma
hepatik & anuria 
yang tidak
diobati, insufisi-
ensi kardiak, hi-
pokalemia &
hiperhidrasi.
Ampicillin 95 mg Intravena Kegunaan Dihindari pada
(13 Juni ampisilin (ampicillin) pasien
2017) adalah untuk hipersensitifitas
mengobati infeksi pada
yang disebabkan oleh ampisilin (ampi-
bakteri yang peka cillin)  dan
terhadap antibiotika bata
ampisilin (ampicillin) laktam lainnya
seperti infeksi seperti penicillin
salurannafas : otitis dan
media akut, faringitis cephalosporin.
yang disebabkan
streptococcus,
faringitis, sinusitis.
Gentamicin 9.5 mg Intravena Untuk pengobatan Gentamicin
(13 Juni infeksi kulit primer tidak boleh
2017) maupun sekunder diberikan pada
 52

seperti impetigo penderita yang

kontagiosa, ektima, alergi terhadap
furunkulosis, gentamisin.
pioderma, psoriasis, Selain itu,
dan macam-macam golongan
dermatitis lainnya. aminoglikosida
atau gentamicin
juga tidak boleh
diberikan pada
kasus pasien
dengan riwayat
kerusakan ginjal

B. Data Fokus

Tabel 3.6
Data Fokus
Data Subjektif
a. Ibu By. Y mengatakan, By. Y
dilahirkan secara SC atas indikasi
tekanan darah tinggi.
b. Ibu By.Y mengatakan By.Y lahir
kurang bulan yaitu usia kehamilan
36 minggu
c. Ibu By.Y menanyakan apakah
bayinya baik-baik saja?
d. Ibu By.Y menanyakan apakah
bayinya sudah minum susu ?
e. Ibu By.Y mengatakan sangat
khawatir kepada anaknya.
Data Objektif
a. Apgar Score 6/7
b. By.Y tampak sesak
c. RR 74 kali/menit
d. Terpasang CPAP dengan 6 mmHg FiO2
21%.
e. Pernapasan cepat dan dalam
f. Down score dengan score 4 yaitu
gangguan pernapasan sedang
g. Retraksi supra calavikula dan substernal.
h. Reflek menghisap kurang efektif, reflek
menelan kurang
i. Intake : 169.275 cc, Output : 210.6 cc
dengan Balance : - 41.325
j. Terpasang OGT
k. ASI 8x3 cc
l. Membran mukosa tampak kering
m.Kulit tampak kering
n. Suhu 37.3ᴼ C
o. BB 1900 gram
p. Bayi tidak menggunakan baju, hanya
menggunakan diapers
q. Mukosa mulut tampak kering
r. By.Yada didalam inkubator dengan suhu
32ᴼC
s. BY.Y lahir prematur dengan usia
kehamilan 35-36 minggu
t. Lanugo tipis, struktur kulit bayi tipis dan
 53

halus
u. Bayi tampak kurang aktif
v. Suhu 37.3ᴼ C
w. Bayi tidak menggunakan baju, hanya
menggunakan diapers dan penutup
kepala
x. Hasil pemeriksaan sel darah putih pada
tanggal 14 Juni 2017 adalah 17.21.000 ul
y. Ibu By.Y dan By.Y di rawat di ruangan
yang terpisah, Ibu By.Y di rawat di ruang
kebidanan, sementara By.Y di rawat di
ruang perinatologi, Ibu By.Y tampak
gelisah dan tidak tenang, Ibu By.Y
tampak sedih dan Ibu By.Y tampak
khawatir
z. Frekuensi Nadi ibu By. Y adalah 115
kali/menit

C. Analisa Data

Tabel 3.7
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Imaturitas organ Ketidakefektifan Pola
a. Ibu By. Y mengatakan, pernapasan Napas
By. Y dilahirkan secara
SC atas indikasi tekanan
darah tinggi
b. Ibu By.Y mengatakan
By.Y lahir kurang bulan
yaitu usia kehamilan 36
minggu
DO :
a. Apgar Score 6/7
b. By.Y tampak sesak
c. RR 74 kali/menit
d. Terpasang CPAP dengan
mmHg Fi O2 21%.
e. Pernapasan cepat dan
dalam.
f. Dowe score dengan score
4 yaitu gangguan
pernapasan sedang
g. Retraksi supra clavikula
dan substernal
 54

2. DS : - Prematuritas Ketidakefektifan Pola

DO : Makan Bayi
a. Reflek menghisap kurang
b. Reflek menelan kurang
c. Terpasang OGT
d. ASI 8 X 3 cc
e. BB : 1900 gram

3. DS : - Berat Badan Risiko Kekurangan

DO : Ekstrem Volume Cairan
a. By.Yada didalam
inkubator dengan suhu
32ᴼ C
b. Suhu tubuh 37.3ᴼ C
c. BBLR 1900 gram lahir
dengan gravida 35-36
minggu
d. Membran mukosa tampak
kering
e. Kulit tampak kering
f. Intake : 169.275 cc
g. Output : 210.6 cc
h. Balance : - 41.325
4. DS : - Suplai Lemak Risiko
DO : Subkutan Tidak ketidakseimbangan
a. By.Y ada didalam Memadai suhu tubuh
inkubator dengan suhu
32ᴼ C
b. BBLR 1900 gram lahir
dengan gravida 35-36
minggu
c. Lanugo tipis
d. Suhu 37.3ᴼ C
e. Bayi tidak menggunakan
baju, hanya menggunakan
diapers dan penutup
kepala
5. DS : Prematuritas Risiko Disintegrasi
a. Ibu By.Y mengatakan Perilaku Bayi
By.Y lahir kurang bulan
yaitu usia kehamilan 36
minggu
DO :
a. BBLR 1900 gram lahir
dengan gravida 35-36
minggu
b. Bayi tampak kurang aktif
 55

6. DS : - Pertahanan Risiko Infeksi

DO : Tubuh Primer
a. Hasil pemeriksaan sel Tidak Adekuat
darah putih pada tanggal
14 Juni 2017 adalah
17.21.000 ul
b. Struktur kulit bayi tipis
dan halus

D. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas organ

pernapasan.

2. Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan prematuritas.

3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan berat badan

ekstrem.

4. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan suplai lemak

subkutan tidak memadai.

5. Risiko disintegrasi perilaku bayi berhubungan dengan prematuritas.

6. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak

adekuat.