UNIVERSITAS ADIWANGSA JAMBI

IZIN MENRISTEKDIKTI RI NO : 495/KPT/I/2017

Jalan Sersan Muslim RT. 24 Kebun Kopi, Kel. Thehok, Kec. Jambi Selatan 0741 – 5915501
universitasadiwangsajambi@gmail.com unaja_jambi

PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN DAN

PENYUSUNAN LAPORAN PENELITIAN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : Dini Suryani
NIDN : 1020048702
Instansi : Universitas Adiwangsa Jambi

Sehubungan dengan Kontrak Penelitian:

Tanggal Kontrak Induk* : 12 Juli 2021
Nomor Kontrak Induk* : 071/E4.1/AK.04.PT/2021
Tanggal Kontrak Turunan** : 14 Juli 2021, 16 Juli 2021
Nomor Kontrak Turunan** : 081/LL10/PF-PDTT/2021,
001/PLT/LPPM/VII/2021
Judul Penelitian : KIE berbasis android terhadap kepatuhan
orangtua tentang imunisasi dasar lengkap pada
bayi sebelum usia 1 tahun di masa pandemi
covid -19 di Puskesmas
Tahun Usulan : 2020
Tahun Pelaksanaan : 2021
Jangka Waktu Penelitian : 1 tahun
Periode Penelitian : Tahun ke 1 dari 1 tahun*
Dana Penelitian : 19.320.000

Periode Dana Penelitian (Rp) Dana Tambahan (Rp)

Tahun ke-1 Rp19.320.000 -
Tahun ke-2
Tahun ke-3

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggungjawab penuh untuk

menyelesaikan penelitian serta mengunggah laporan kemajuan dan laporan
akhir penelitian sebagaimana diatur dalam Kontrak Penelitian tersebut
diatas.

Apabila sampai dengan masa penyelesaian pekerjaan sebagaimana diatur

dalam Kontrak Penelitian tersebut di atas saya lalai/cidera
janji/wanprestasi dan/atau terjadi pemutusan Kontrak Penelitian, saya
bersedia untuk mengembalikan/menyetorkan kembali uang ke kas negara
sebesar nilai sisa pekerjaan yang belum ada prestasinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jambi , 19 Juli 2021

(Materai
Rp10.000,-)

(Dini Suryani)

Keterangan:
*diisi tanggal dan nomor Kontrak Induk antara DRPM Kemenristek/BRIN
dengan LP/LPPM Perguruan Tinggi Negeri atau LLDIKTI
**Kontrak Turunan:
- Untuk Perguruan Tinggi Negeri diisi tanggal dan nomor kontrak
antara LP/LPPM Perguruan Tinggi dengan Peneliti
- Untuk Perguruan Tinggi Swasta diisi tanggal dan nomor kontrak
LLDIKTI dg PTS dan PTS dengan Peneliti yang dipisahkan dengan
tanda koma (,)