SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN SEMESTER III

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :
Fakultas : Ilmu Kesehatan UMPP
Nama Orang Tua / Wali Mahasiswa :
Alamat :
No Hp :

Dengan ini saya dan orang tua / wali saya menyatakan

menyetujui / tidak menyetujui *)
mengikuti rencana perkuliahan yang salah satunya adalah kegiatan Praktik Klinik semester 3
di Puskesmas dan Rumah Sakit yang dilaksanakan bertepatan pada masa Pandemic Covid
19, dan bersedia menanggung segala resikonya, serta tidak akan melakukan tuntutan hukum
di kemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

*) coret yang tidak dipilih

Pekalongan, ………………….

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Orang tua/wali
Materai
Rp. 6.000

___________________________ __________________________
Nama Terang & Tanda tangan Nama Terang & tanda tangan