SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa selaku orang tua /wali *) dari mahasiswa
Nama :
Nim :
Fakultas / Program Studi :
Hubungan Keluarga :

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, pada RSUD Dr.Soetomo
menyatakan dengan sungguh – sungguh:
1. Menginginkan dan setuju dilaksanakan pembelajaran praktikum/kerja praktek
secara luring dan mematuhi persyaratan dan menerima semua risiko, termasuk
juga terdampak Covid – 19 ataupun penyakit lain pada tahun 2022/2023 dilakukan
secara tatap muka.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra – putri kami untuk mematuhi protocol
Kesehatan penanganan dan pencegahan covid – 19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
pandemi covid – 19
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Kampus.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.
Surabaya, …….……………2023
Materai Rp. 10.000

(___________________________)
yang membuat peryataan Orang Tua/ Wali