SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

SMK CENDEKIA BOLIYOHUTO

TAHUN AJARAN 2020/2021

Bersama dengan surat ini saya,

Nama :

Alamat :

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab menyatakan bahwa kami selaku orang
tua/wali siswa berkehendak dan memberikan ijin dan restu kepada:

Nama :

TTL :

Jenis kelamin :

Kelas :

Untuk melaksanakan pembelajaran Tatap Muka Tahun Ajaran 2020/2021 di SMK Cendekia
Boliyohuto dimasa Pandemi Covid 19.Dengan alasan :

1. Semua tenaga pendidik dan kependidikan di SMK Cendekia Boliyohuto sudah di faksin.
2. Setuju dengan alasan kami sudah merasa aman untuk melakukan pembelajaran tatap
muka, karena daerah kami sudah masuk zona hijau dan anak kami siap mematuhi
protokoler pencegahan penularan covid 19.
3. Sarpras di SMK Cendekia Boliyohuto sudah memenuhi prokes.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, jika
terjadi ketidaksesuaian, saya bersedia menanggung konsekuensinya.

 Boliyohuto, 2021
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

  Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : ............................................................................................

Kelas : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

Hubungan keluarga dengan murid : ............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa-siswi yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap
Muka Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa-siswi tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan (menggunakan masker, face shield, jaga jarak dan membawa hand
sanitizer) dalam pelaksanan Proses Belajar tatap Muka Tahun Pelajaran 2020/2021.
3. Siswa-siswi tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan
sekolah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
ditetapkan oleh sekolah.
5. Sarpras di SMK Cendekia Boliyohuto sudah memenuhi protokol kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.

 Boliyohuto, April 2021

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA
SMK CENDEKIA BOLIYOHUTO
TAHUN AJARAN 2020/2021

Bersama dengan surat ini saya,

Nama :

Alamat :

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab menyatakan bahwa kami selaku orang
tua/wali memberikan ijin dan restu/tidak memberikan ijin dan restu bagi anak kami,

Nama :

TTL :

Jenis kelamin :

Kelas :

Untuk melaksanakan pembelajaran Tatap Muka Tahun Ajaran 2020/2021 di SMK Cendekia
Boliyohuto dimasa Pandemi Covid 19.Dengan alasan :

1. Setuju dengan alasan kami sudah merasa aman untuk melakukan pembelajaran tatap
muka, karena daerah kami sudah masuk zona hijau dan anak kami siap mematuhi
protokoler pencegahan penularan covid 19.
2. Tidak Setuju dengan alasan kami mengkhawatirkan diantara warga SMK Cendekia
Boliyohuto tanpa diketahui ada yang pernah kontak langsung orang tertular covid 19.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, jika
terjadi ketidaksesuaian, saya bersedia menanggung konsekuensinya.

Boliyohuto, Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Siswa

…………………………………..