FAKTA INTEGRITAS

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nama Instansi :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian bantuan Pengadaan Perlengkapan Siswa dengan ini menyatakan bahwa
saya:
1 Tidak akan menyalahgunakan Bantuan Pengadaan Perlengkapan Siswa yang diberikan kepada
saya;
2. Akan melaporkan kepada yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada yang tidak sesuai
dengan bentuk dan jumlah Pengadaan Perlengkapan Siswa yang diberikan kepada Sekolah
saya;
3. Dalam proses bantuan Pengadaan Perlengkapan Siswa, berjanji akan mempergunakan sesuai
fungsi Pengadaan Perlengkapan Siswa tersebut secara profesional dalam arti akan mengarahkan
segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
dalam proses pembelajaran dan kegiatan Pendidikan Sekolah Menengah Pertama;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………, …………………………..2022
Kepala Sekolah,

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Jabatan :
Nomor Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. Bersedia Menyalurkan Bantuan Perlengkapan Siswa yang telah diberikan oleh Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan kepada siswa penerima
2. Bertanggungjawab dan memastikan Bantuan Perlengkapan Siswa tersebut yang telah diberikan
kepada Sekolah saya dalam keadaan Baik dan Cukup.
3. Berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pangkajene dan
Kepulauan terkait dengan bantuan tersebut..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, …………………………..2022
Kepala Sekolah/Penyelenggara

Materai 10.000;

………………………………….