SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawahini :

Nama : Ernawati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Pallantikang 5
Agama : Islam

Bahwa selaku orang tua / wali* )dari siswa :

Nama Siswa : Adnan Andika Pratama.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Asal Madrasah : Mts. Syekh Yusuf
Kelas : 7B
Hubungan Keluarga dengan Peserta didik : IBU

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses

Belajar Tatap Muka di Kelas 7B. Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajar, tatap muka dikelasTahun Pelajaran 2021/2022.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.
Gowa, September 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ Peserta didik

Materai 10.000

…………………………………