PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KB LESTARI
ALAMAT : Jalan Raden Patih Gumentar Desa Pasir Kecamatan Mempawah Hilir Kabupaten Mempawah

Nomor : 003/KB-LS/VIII/2021 Mempawah 23 Agustus 2021

Lampiran :- Kepada
Perihal : Laporan Kesiapan Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda,
Pembelajaran Tatap Muka Olahraga dan Pariwisata
Tahun 2021 Kabupaten Mempawah
di
Tempat.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan kesiapan pembelajaran tatap muka di
sekolah pada semester ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022 pada:
1. Nama Sekolah : KB LESTARI
2. Kecamatan : MEMPAWAH HILIR
3. Alamat : Jalan Raden Patih Gumrntar
4. Jumlah Peserta Didik : 32 orang
5. Jumlah PTK : 3 orang
6. Jumlah orang tua peserta didik yang memberikan izin : semua orang tua
didik memberikan izin

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan Kepala Sekolah;
2. Surat persetujuan Komite Sekolah;
3. Daftar nama orang tua yang memberikan izin;
4. Daftar perlengkapan pelaksanaan protokol kesehatan

Demikian permohonan kami ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan. Atas

perhatian dan perkenan Bapak, diucapkan terima kasih.

Kepala Pengelola KB Lestari

IRWANDI
 SURAT IZIN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAIRUL KHAZAMI, S.E
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JALAN RADEN PATIH GUMENTAR
Agama : ISLAM
Jabatan di Komite Sekolah : Sekraris
Asal Sekolah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami mengizinkan peserta didik untuk mengikuti Proses Pembelajaran Tatap
Muka di satuan pendidikan pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar
Tatap Muka di satuan pendidikan pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2021/2022; dan
3. Membantu satuan pendidikan dalam penerapan protokol kesehatan serta
standar protokol kesehatan di sekolah;
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

.............................., ..................... 2021

Yang membuat pernyataan
Komite Sekolah

(......................)
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN
2021/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irwandi
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : KB Lestari
Kecamatan :Mempawah Hilir
Nomor HP : 085358088886

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup untuk melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa Semester Ganjil
Tahun Pelajaran 2021/2022 di satuan pendidikan.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik di Satuan PAUD untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar Tatap Muka di
kelas pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022.
3. Pada saat pelaksanaan Pembelajaran tatap muka pada di satuan pendidikan, maka
pembelajaran tatap muka disesuaikan dengan protokol kesehatan dan kami siap
bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal kepada peserta didik selama
melaksanakan Pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan dan berkoordinasi dengan
Komite Sekolah dan Dinas Pendidikan, Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten
Mempawah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

23 Agustus 2021
Kepala Sekolah

Materai 10.000

IRWANDI
 DAFTAR PERLENGKAPAN PELAKSANAAN PROTOKOL KESEHATAN DI

KB LESTARI

No. Nama Perlengkapan Ada Tidak Ada Jumlah

1 Toilet Bersih

2 Sarana cuci tangan

3 Handsanitizer

4 Thermogun

5 Alat disinfektan

6 Masker cadangan

23 Agustus 2021
Kepala Sekolah

IRWANDI