DOKUMEN KERJASAMA DENGAN

ORANGTUA SISWA
UPTD SD NEGERI 5 PATARUMAN
Alamat : Jl Pelita No 7 Pataruman Kota Banjar

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN PATARUMAN
2021
 Lembar Pengesahan

Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang Tua UPTD SDN 5 Pataruman yang
telah selesai disusun, selama proses penyusunan Dokumen Kerjasama Sekolah
dengan Orang Tua UPTD SDN 5 Pataruman Selalu memperhatikan saran-saran,
masukan, dan pengarahan dari Pengawas, Komite Sekolah dan Orang Tua Siswa
maka Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang Tua UPTD SDN 5 Pataruman
disahkan dan untuk diberlakukan.

Pataruman, 10 Juli 2021

Ketua Komite Sekolah Plt. Kepala Sekolah

MAMAN SURYAMAN AAS AISAH, S.Pd.

NIP. 196305181983052012

Disetujui dan disyahkan pada tanggal, 10 Juli 2021

Oleh,
Pengawaws TK/SD
Kecamatan Pataruman

Drs. AGUS WAHYUDIN.

NIP. 196405101984121005
 KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-
Nyalah kami dapat menyelesaikan penyusunan dokumen Dokumen Kerjasama Sekolah
dengan Orang Tua Siswa UPTD SDN 5 Pataruman dapat terselesaikan sesuai dengan
rencana.
Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang Tua, yang merupakan pedoman
dalam mengimlementasikan ketertiban warga UPTD SDN 5 Pataruman menuju
masyarakat disiplin sehingga mampu menjadi spirit dan motivasi peningkatan kinerja
dan prestasi sekolah.

Pada Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Dewan Guru UPTD SDN 5 Pataruman
2. Komite Sekolah UPTD SDN 5 Pataruman
3. Pengawas Sekolah
4. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Banjar
5. Orang Tua Siswa dan semua pihak dari unsur manapun yang telah
membantu lancarnya penyusunan Dokumen Kerjasama Sekolah dengan
Orang Tua UPTD SDN 5 Pataruman

Dengan segala kerendahan hati kami menerima saran-saran yang bersifat

konstruktif dan membangun sehingga dalam pelaksanaannya lebih baik dan
sempurna.

Pataruman, 10 Juli 2021

Tim Penyusun
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 5 Pataruman
Nomor : 421.2 /013/SD-077 / VII / 2021
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN DOKUMEN KERJASAMA
DENGAN ORANG TUA SISWA
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 5 PATARUMAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Kepala UPTD Sekolah Dasar Negeri 5
Pataruman
Menimbang : 1. Bahwa sekolah dasar adalah satuan pendidikan yang
bertugas menyelenggarakan dan memberikan pelayanan
pendidikan kepada warga masyarakat.
2. Bahwa Sekolah berkewajiban untuk menyusun Dokumen
Kerjasama Sekolah dengan Orang Tua sebagai pedoman
dalam memberikan pelayanan pendidikan kepada
masyarakat baik akademik maupun non akademik
3. Bahwa demi terselenggaranya kegiatan Akademik
maupun non akademik di satuan pendidikan maka perlu
disusun Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang
Tua
Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 Tahun
2006 tentang Standar Isi untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 23 Tahun
2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah.
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 Tahun
2006 tentang Pelaksanaan Permendiknas No. 22 dan 23
Tahun 2006.
6. Keputusan Menteri pendidikan nasional republik
indonesia Nomor 044/u/2002 Tentang Dewan
pendidikan dan komite sekolah
7. Peraturan pemerintah republik indonesia Nomor 53
tahun 2010 Tentang Disiplin pegawai negeri sipil
Memperhatikan : Keputusan Rapat Dewan Guru UPTD SD Negeri 5
Pataruman Tanggal, 10 Juli 2021
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Bahwa untuk menyusun Dokumen Kerjasama Sekolah
dengan Orang Tua Siswa UPTD Sekolah Dasar Negeri 5
Pataruman, perlu dibentuk tim penyusun yang solid dan
bertanggungjawab

Kedua : Menetapkan Tim Penyusun Dokumen Kerjasama Sekolah

dengan Orang Tua Siswa UPTD Sekolah Dasar Negeri 5
Pataruman sebagaimana nama-nama tercantum pada
lampiran surat keputusan ini
Ketiga : Segala pembiayaan yang berhubungan dengan
pemberlakukan surat keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Belanja dan Pendapatan Sekolah Sekolah Dasar
Negeri 5 Pataruman
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pataruman
Pada tanggal : 10 Juli 2021
Kepala UPTD SDN 5 Pataruman,

AAS AISAH, S.Pd.

NIP. 196305181983052012

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Pengawas TK / SD Kecamatan Pataruman
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Banjar
Lampiran
Surat Keputusan Kepala Sekolah
Nomor : 421.2 /013/SD-077 / VII / 2021

SUSUNAN TIM PENYUSUN PROGRAM PERJANJIAN SEKOLAH DENGAN

ORANG TUA SISWA
UPTD SD NEGERI 5 PATARUMAN

Konselor : Drs.AGUS WAHYUDIN Pengawas Sekolah

Ketua : AAS AISAH S.Pd. Kepala Sekolah
Wakil Ketua : MAMAN SURYAMAN Ketua Komite
Sekretaris : RISNAWATI AGUSTIEN, S.Pd Guru
Bendahara : ASEP KURNIA, S.Pd.I Guru
Anggota :
1. OOM ROMLAH, S.Pd. Guru
2. YANI ROHAYANINGSIH, S.Pd Guru
3. DODI SUPARDI, A.Ma.Pd. Guru
4. SIYAMTI, S.Pd Guru
5. ANI MULYANI, S.Pd Guru
6. MUHAMAD DALHAR, S.Pd. Guru

Ditetapkan di : Pataruman
Pada tanggal : 10 Juli 2021
Plt. Kepala Sekolah,

AAS AISAH, S.Pd.

NIP. 196305181983052012
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 5 Pataruman Nomor :
421.2 /013/SD-077 / VII / 2021
Tentang
PENETAPAN
DOKUMEN KERJA SAMA SEKOLAH DENGAN ORANG TUA SISWA
UPTD SEKOLAH DASAR NEGERI 5 PATARUMAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Kepala UPTD Sekolah Dasar Negeri 5
Pataruman
Menimbang : 1. Bahwa sekolah dasar adalah satuan pendidikan yang
bertugas menyelenggarakan dan memberikan
pelayanan pendidikan kepada warga masyarakat.
2. Bahwa Sekolah berkewajiban untuk menyusun
Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang Tua Siswa
sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan
pendidikan kepada masyarakat baik akademik maupun
non akademik
3. Bahwa demi terselenggaranya kegiatan Akademik
maupun non akademik di satuan pendidikan maka perlu
disusun Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang
Tua Siswa
Mengingat : 1. Undang-undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 22 Tahun
2006 tentang Standar Isi untuk Satuan Pendidikan
Dasar dan Menengah.
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 23 Tahun
2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan untuk Satuan
Pendidikan Dasar dan Menengah.
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 Tahun
2006 tentang Pelaksanaan Permendiknas No. 22 dan 23
Tahun 2006.
6. Keputusan Menteri pendidikan nasional republik
indonesia Nomor 044/u/2002 Tentang Dewan
pendidikan dan komite sekolah
7. Peraturan pemerintah republik indonesia Nomor 53
tahun 2010 Tentang Disiplin pegawai negeri sipil
Memperhatikan : Keputusan Rapat Dewan Guru pada hari Senin, tanggal 10
Juli 2021
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Mengesahkan, Menetapkan dan memberlakukan Dokumen
Kerjasama Sekolah dengan Orang Tua Siswa UPTD Sekolah
Dasar Negeri 5 Pataruman

Kedua : Menetapkan Dokumen Kerjasama Sekolah dengan Orang

Tua Siswa UPTD Sekolah Dasar Negeri 5 Pataruman
sebagai mana tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini
Ketiga : Segala pembiayaan yang berhubungan dengan
pemberlakukan surat keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Belanja dan Pendapatan Sekolah Sekolah Dasar
Negeri 5 Pataruman
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pataruman
Pada tanggal : 10 Juli 2021

Plt. Kepala UPTD SDN 5 Pataruman,

AAS AISAH, S.Pd.

NIP. 19305181983052012

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Pengawas TK / SD Kecamatan Pataruman
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Banjar
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UPTD SD NEGERI 5 PATARUMAN
Jalan Pelita No.7 Kel. Pataruman Kec. Pataruman Kota Banjar e-Mail :
sdn5pataruman@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD SD NEGERI 5 PATARUMAN
DENGAN
ORANG TUA SISWA

Pada hari Sabtu tanggal Sepuluh Bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh satu
telah dibuat dan di tanda tangani kesepakatan bersama (Memorandum of
Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : AAS AISAH, S.Pd.SD

Jabatan : Kepala SD Negeri 5 Pataruman
Alamat : Jalan Pelita No.7 Kel. Pataruman Kecamatan
Pataruman Kota Banjar

Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPTD SD Negeri 5 Pataruman Kecamatan
Pataruman yang berkedudukan di Kel. Pataruman Kecamatan Pataruman dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Orang Tua Siswa

Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan Formal dibawah
naungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Banjar.
2. PIHAK KEDUA adalah Orang Tua Siswa atau Wali Murid yang anaknya
bersekolah di UPTD SDN 5 Pataruman.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

DOKUMEN KERJA SAMA SEKOLAH DENGAN ORANG TUA SISWA

 Orang tua membaca buku komunikasi anak untuk mengetahui informasi

berkaitan dengan sekolah dan catatan-catatan yang dibuat anak.
 Orang tua / wali jika diperlukan diminta untuk membubuhkan tanda tangan
pada hasil-hasil ulangan anak dan tanda tangan pada buku tugas.
  Orang tua / wali diharapkan selalu memenuhi undangan atau panggilan dari
sekolah sehubungan dengan kegiatan pembelajaran anak.
 Bila ada perubahan nama, alamat orang tua / wali agar segera
memberitahukan kepada pihak Sekolah.
 Orang tua /wali murid mengupayakan agar anak makan pagi sebelum masuk
sekolah dan membekali anak dengan makanan sehat.
 Murid tidak diperkenankan menelepon atau menerima telepon di sekolah. Jika
perlu orang tua / wali dapat menitipkan pesan kepada anak melalui karyawan
tata usaha.
 Jika murid sakit, sekolah akan segera menghubungi orang tua / wali murid
untuk menjemput.
 Murid yang sedang menderita penyakit menular seperti cacar, influenza, diare,
batuk, sakit mata maupun sedang mengalami sakit demam, muntah, pusing,
dsb, sebaiknya istirahat di rumah sampai sembuh atau sehat.
 Orang tua murid dilarang masuk ke kelas tanpa seizin guru kelas dan
diwajibkan berpakaian rapih dan sopan jika masuk ke lingkungan sekolah.
 Orang tua / wali tidak diperkenankan untuk melakukan perayaan ulang tahun
anak-anaknya di sekolah, termasuk di dalamnya membagikan bingkisan atau
makanan di sekolah.
 Orang tua/wali murid dilarang memberikan hadiah berupa uang atau bingkisan
pada kondisi apapun kepada kepala sekolah, guru dan karyawan di lingkungan
sekolah. Sanksi bagi yang menerima, maka saat itu juga guru/karyawan
dikeluarkan dari sekolah dan bagi orang tua yang memberi hadiah, maka
anaknya dikeluarkan dari sekolah.

Ditetapkan di Pataruman
Mengetahui, Pada Tanggal, 10 Juli 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama
Orang Tua Siswa Plt. Kepala UPTD SDN 5 Pataruman

______________________ AAS AISAH, S.Pd.

NIP.196305181983052012