FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA SEMESTER GENAP T.A 2022/2023

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Lengkap :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Fakultas/Prodi :
Total SKS / Nilai IPK :
Organisasi yang diikuti : 1. 2. 3.
Alamat Rumah sekarang :
No.Whatsapp/Telegram :
Riwayat Penyakit :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orangtua :
No. Telp Orangtua : Ayah: Ibu:
Kemampuan membaca Al-Qur’an:
Kemampuan menyampaikan Kultum :
Keterangan : 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui, Palembang, tgl/bulan/2023

Ketua Program Studi Yang Mendaftar

( Nama Lengkap Ketua Prodi ) (Nama Lengkap Mahasiswa)

NIDN. NIM.

Catatan:
1. Formulir Pendaftaran diketik sesuai Ijazah Anda
2. Setelah mengisi formulir yang telah di tanda tangani mahasiswa dan tanda tangan Ketua Prodi, formulir
dapat di Upload dalam bentuk PDF di form pendaftaran KKN.
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nim :
Fakultas/Prodi :
No.Telp/HP.WA :
Alamat :

Adalah Peserta Kuliah Kerja Nyata, KKN Lokal (KKN Angkatan ke 60) /KKN Nasional
(MAs di Bangka Belitung) /KKN Internasional (KKN di Malaysia/Filipina) Semester
Genap Tahun Akademik 2022/2023 Universitas Muhammadiyah Palembang dengan
ini menyatakan bahwa saya :
1. Bersedia ditempatkan dimanapun Lokasi KKN akan dilaksanakan dan tidak
akan meminta pindah lokasi.
2. Bersedia ditempatkan/tinggal/berada dan menginap di lokasi KKN yang
disediakan selama KKN berlangsung
3. Bersedia menjaga nama baik almamater Universitas Muhammadiyah
Palembang
4. Bersedia berpakaian rapi, sopan dan islami. Aturan Pakaian bagi laki-laki wajib
bercelana Panjang & dilarang bercelana pendek dan bagi perempuan
diwajibkan memakai jilbab selama berkegiatan di lokasi KKN.
5. Bagi Perempuan dilarang menggunakan perhiasan yang mencolok dan
Laki-laki dilarang menggunakan perhiasan.
6. Bersedia mengikuti segala program dan kegiatan KKN mulai pembekalan
sampai dengan penyusunan dan pengumpulan laporan akhir KKN serta
evaluasi KKN.
7. Bersedia tidak mengikuti kegiatan akademik apapun dikampus (kuliah, kuliah
semester pendek (SP), praktikum, PKL, ujian Proposal Skripsi, Ujian Skripsi)
dan kegiatan organisasi kemahasiswaan lainnya selama mengikuti KKN.
8. Berjanji tidak akan terlibat dengan segala urusan yang berhubungan dengan
masalah kriminal, pidana, perbuatan amoral, narkoba dan sejenisnya.
9. Bersedia mentaati tata tertib yang dikeluarkan oleh Panitia KKN UM Palembang
dan panduan pelaksanaan KKN UM Palembang, serta siap menerima sangsi
apabila melanggar.

Mengetahui , Palembang, tanggal/bulan/2023

Orang Tua / Wali Yang menyatakan

Nama Orangtua/Wali Nama Mahasiswa

NIM.
 SURAT IZIN ORANGTUA/WALI
DIBAWAH INI DIPILIH SESUAI DENGAN
LOKASI KKN
 SURAT IZIN ORANGTUA/WALI UNTUK PELAKSANAAN
KULIAH KERJA NYATA LOKAL (KKN ANGKATAN KE 60)
SEMESTER GENAP T.A 2022/2023
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Kepada Yth : Ketua Panitia Kuliah Kerja Nyata

Semester Genap TA. 2022/2023
Universitas Muhammadiyah Palembang

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Ba’da salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dalam melaksanakan
aktivitas sehari-hari, aamiin.
Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Hubungan : Orangtua/Wali
No.Telepon :
Alamat Rumah Orangtua/Wali :

Dengan ini memberikan izin anak kami :

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Alamat Rumah :

Untuk melaksanakan Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Lokal (KKN Angkatan ke 60) TA.
2022/2023 Universitas Muhammadiyah Palembang, yang akan dimulai tanggal 17 Juli s.d
25 Agustus 2023 pada lokasi KKN yang telah ditentukan oleh Panitia KKN
UMPalembang. Kami menyetujui Surat Pernyataan Kesediaan sebagai peserta KKN
anak kami diatas, dan apabila melanggar bersedia mendapat sangsi akademik.
Demikianlah surat izin ini disampaikan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nasrunminallah Wafathun Qorib

Wassalamu’alaikum warrahmatulahi wabarakatuh.

Kota, tanggal, bulan,2023

Orangtua/Wali,
 (Nama Orangtua/Wali)
SURAT IZIN ORANGTUA/WALI UNTUK PELAKSANAAN
KULIAH KERJA NYATA NASIONAL (KKN MAs DI BANGKA BELITUNG )
SEMESTER GENAP T.A 2022/2023 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Kepada Yth : Ketua Panitia Kuliah Kerja Nyata

Semester Genap TA. 2022/2023
Universitas Muhammadiyah Palembang

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Ba’da salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dalam melaksanakan
aktivitas sehari-hari, aamiin.
Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Hubungan : Orangtua/Wali
No.Telepon :
Alamat Rumah Orangtua/Wali :

Dengan ini memberikan izin anak kami :

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Alamat Rumah :

Untuk melaksanakan Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Nasional (KKN MAs di Bangka
Belitung) Semester Genap TA. 2022/2023 Universitas Muhammadiyah Palembang, yang
akan dimulai tanggal 29 Juli s.d 10 September 2023 pada lokasi KKN yang telah
ditentukan oleh Panitia KKN MAs dan KKN UMPalembang. Kami menyetujui Surat
Pernyataan Kesediaan sebagai peserta KKN anak kami diatas, dan apabila melanggar
bersedia mendapat sangsi akademik.
Demikianlah surat izin ini disampaikan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nasrunminallah Wafathun Qorib

Wassalamu’alaikum warrahmatulahi wabarakatuh.

Kota, tanggal, bulan,2023

Orangtua/Wali,

(Nama Orangtua/Wali)
 SURAT IZIN ORANGTUA/WALI UNTUK PELAKSANAAN
KULIAH KERJA NYATA INTERNASIONAL (KKN DI MALAYSIA/FILIPINA )
SEMESTER GENAP T.A 2022/2023 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Kepada Yth : Ketua Panitia Kuliah Kerja Nyata

Semester Genap TA. 2022/2023
Universitas Muhammadiyah Palembang

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Ba’da salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dalam melaksanakan
aktivitas sehari-hari, aamiin.
Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Hubungan : Orangtua/Wali
No.Telepon :
Alamat Rumah Orangtua/Wali :

Dengan ini memberikan izin anak kami :

Nama :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Alamat Rumah :

Untuk melaksanakan Kegiatan Kuliah Kerja Nyata Internasional (KKN di

Malaysia/Filipina) Semester Genap TA. 2022/2023 Universitas Muhammadiyah
Palembang, yang akan dimulai bulan Juli s.d Agustus 2023 pada lokasi KKN yang telah
ditentukan oleh Panitia KKN Internasional dan KKN UM Palembang. Kami menyetujui
Surat Pernyataan Kesediaan sebagai peserta KKN anak kami diatas, dan apabila
melanggar bersedia mendapat sangsi akademik.
Demikianlah surat izin ini disampaikan dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nasrunminallah Wafathun Qorib

Wassalamu’alaikum warrahmatulahi wabarakatuh.

Kota, tanggal/ bulan/2023

Orangtua/Wali,

(Nama Orangtua/Wali)