Hal 1 dari 3

FAKULTAS PRODI PAS FOTO

MAHASISWA

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN ANGKATAN KE 59 T.A -1 2022/2023
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Fakultas/Prodi :
Total SKS / Nilai IPK :
Organisasi yang diikuti :
Alamat Rumah sekarang :
No.Telp/Whatsapp/Telegram: Wa,Telg:
Riwayat Penyakit :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Nama Orantua (Ayah, Ibu) :
Alamat Orangtua :
No. Telp Orangtua : Ayah: Ibu:
Kemampuan membaca Al-Qur’an:
Kemampuan menyampaikan Kultum :
Keterangan: 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui Palembang, Agustus 2022

Ketua Program Studi Yang Mendaftar

( NAMA LENGKAP Ketua PRODI ) (NAMA LENGKAP MAHASISWA)

Catatan:
1. Formulir Pendaftaran diketik sesuai Ijazah Anda
2. Setelah mengisi formulir yang telah Anda tanda tangani dan tanda tangan Ketua Prodi, silahkan Upload
dalam bentuk PDF di GForm Pendaftaran KKN 59.
 PROSEDUR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN KE 59 UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG SEMESTER GANJIL TAHUN AJARAN 2022/2023

1. Isi formulir pendaftaran KKN Angkatan ke-59 tahun akademik-1 2022/2023

2. Masa Pengisian Formulir (01 Agustus – 15 September 2022)
3. Lengkapi dengan nama dan gelar Ketua Program Studi
4. Print halaman 1 bagian formulir saja, tempel pas foto resmi dengan Jaket
almamater UMPalembang
5. Tandatangani formulir, selanjutnya minta tandatangan Ketua Program Studi
6. Scan PDF formulir yang telah lengkap dan siap untuk upload pada Google Form
Pendaftaran online KKN58 🡪 link GF ada di Instagram resmi #kkn.umpalembang
Follow Instagram Resmi KKN UMPalembang : kkn.umpalembang

Silahkan mahasiswa join grup TELEGRAM MAHASISWA CALON PESERTA KKN-59

https://t.me/+ib12HkaXkrE2YThl

SEBELUM/ SETELAH Masuk Grup Telegram, GANTI NAMA PROFIL TELEGRAM sesuai
nama pendaftaran disertai NIM : MUHAMMAD ADI (702019200)
Contoh tampilan setting Telegram:

Ikuti/pantau komunikasi didalam Grup Telegram