Hal 1 dari 3

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS AKUNTANSI PAS FOTO

MAHASISWA

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN ANGKATAN KE 58 TAHUN 2022
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama : Novi Septiana

NIM : 222019002

Tempat, Tanggal Lahir : Babat Banyuasin, 22 September 1999

Agama : Islam

Fakultas/Prodi : Ekonomi dan bisnis / akuntansi

Total SKS / Nilai IPK : 110 / 3,61

Organisasi yang diikuti :-

Alamat Rumah sekarang : Jl.A. Yani Talang Banten NO. 1266 RT 24 RW 08, Seberang ULU II,
Kota Palembang ID 30264

No.Telp/Whatsapp/Telegram: 083160388423

Riwayat Penyakit : Tidak Ada

Pekerjaan : Mahasiswa

Status Pernikahan : Belum menikah

Nama Orantua (Ayah, Ibu) : Heri dan Leni Marlina

Alamat Orangtua : Dsn IV babat Banyuasin, kec babat supat, kab Muba

No. Telp Orangtua : Ayah: - Ibu: +62 813-7987-0602

Kemampuan membaca Al-Qur’an: 3

Kemampuan menyampaikan Kultum : 1
Keterangan: 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui Palembang, April 2022

Ketua Program Studi Yang Mendaftar

( Dr. BETRI, S.E., M.si., Ak., CA ) (NOVI SEPTIANA)

Catatan:
1. Formulir Pendaftaran diketik sesuai Ijazah Anda
2. Setelah mengisi formulir yang telah Anda tanda tangani dan tanda tangan Ketua Prodi, silahkan Upload
dalam bentuk PDF di GForm Pendaftaran KKN 58.