KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG

Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WISUDA
PERIODE 2021 I TAHUN 2021

Nomor : 4010
Nama Lengkap : GHAZI MUHAMMAD RUMI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat & Tgl. Lahir : GUNUNG BATIN BARU, LAMTENG, 2000-03-30
Agama : ISLAM
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : 18721043
Program Studi : PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN
Jurusan : BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN
Dosen Pembimbing Akademik : IR. YONATHAN PARAPASAN, MP.
Nama Orang Tua : SIDQON WIBOWO
Alamat Orang Tua PERUMAHAN IV PT GMP, KECAMATAN BANDAR MATARAM,
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Kodepos : 34169
Nomor Telepon Orang Tua : 0813-7092-0995
Nomor Telepon : 0895610004917
Email : gazi30320@gmail.com

PERNYATAAN
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang Saya isikan dalam borang pendaftaran wisuda online tahun 2021 adalah benar dan dapat Saya
pertanggungjawabkan. Saya bersedia menerima segala resiko apabila terdapat kesalahan konten yang saya isikan pada borang pendaftaran
wisuda online ini.

Keterangan Bandar Lampung, 03/11/2021

Item entri wajib diisi dengan data yang benar dan dapat Pas Yang Mendaftar
dipertanggungjawabkan. Kesalahan konten entri data Photo
merupakan tanggungjawab calon peserta wisudawan/ti Berwarna
pribadi. 3X4
Terbaru
1. Data Diri Wajib sesuai dengan STTB (Ijazah SLTA/Sederajat)
2. Entri data Alamat dan kontak adalah yang aktif / bisa dihubungi
GHAZI MUHAMMAD RUMI

Page 1/3, print date 03/11/2021, JARAKA/APP-WISUDA-2021

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM B
SURAT PERNYATAAN
BEBAS TANGGUNGAN ADMINISTRASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Jurusan BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN
Politeknik Negeri Lampung Menyatakan Bahwa :

1. Nama : GHAZI MUHAMMAD RUMI

2. NPM : 18721043
3. Jurusan : BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN
4. Program Studi : PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN
5. Tempat Praktek Kerja Lapang PT CHANDRA RIKA HERLIN
6. Informasi Tugas Akhir
a. Tanggal Lulus Ujian : 2021-09-27
b. Judul Tugas Akhir IDENTIFIKASI GULMA PADA PEMBIBITAN KELAPA SAWIT DI MAIN
NURSERY (ELAEIS GUINEENSIS JACQ.)
c. Dosen Pembimbing : 1. ADRYADE RESHI GUSTA, S.P. M.SI.
: 2. IR. BAMBANG UTOYO, M.P.
d. Dosen Penguji : 1. SISMITA SARI, S.P., M.P.
: 2. DIMAS PRAKOSWO WIDIYANI, S.P., M.P.
: 3. -

Yang bersangkutan telah memenuhi seluruh persyaratan administrasi dan kewajiban, antara lain :

1. Menyelesaikan kewajibannya di tingkat Unit, Program Studi dan Jurusan.

2. Menyelesaikan kewajiban dalam Praktek Kerja Lapang (PKL).
3. Menyelesaikan kewajiban dalam Tugas Akhir / Skripsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 03/11/2021

Ketua Jurusan
BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN

NIP.

Page 2/3, print date 03/11/2021, JARAKA/APP-WISUDA-2021

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM C
FORMULIR PERSYARATAN DAN VERIFIKASI
PEMBERKASAN PENDAFTARAN WISUDA

1. Berkas Persyaratan yang wajib dilampirkan untuk pemberkasan:

a. Formulir Pendaftaran Wisuda ( FORM A ) [ ]
b. Surat Pernyataan Bebas Tanggungan Administrasi Akademik dan Non-Akademik ( FORM B ) [ ]
c. Kwitansi Pembayaran SPP Semester Terakhir (ASLI) [ ]
d. Kartu Mahasiswa / KTM (ASLI) [ ]
e. Foto copy Piagam LATDIS & PSP2 1 lbr (Menunjukkan yang Asli) [ ]
f. Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm terbaru sebanyak 4 lembar [ ]
( pakaian Nasional, Tulis Nama, NPM & Program Studi di balik foto ) [ ]
g. Foto copy Ijazah SMU/SMK di legalisir sebanyak 3 lembar
( ditulis Nama, NPM, dan Program Studi, disudut kanan atas ) [ ]
h. Foto copy Sertifikat TOEIC 1 lembar dilegalisir
i. Foto copy Bebas tanggungan dari UPT Perpustakaan 1 lembar dilegalisir [ ]
[ ]
2. Semua Persyaratan dan berkas dimasukkan dalam stopmap folio, dengan ketentuan :
a. HIJAU : Jurusan Budidaya Tanaman Perkebunan
b. KUNING : Jurusan Jurusan Budidaya Tanaman Pangan
c. MERAH : Jurusan Teknologi Pertanian
d. BIRU : Jurusan Peternakan
e. MERAH DIAMOND : Jurusan Ekonomi dan Bisnis

Bandar Lampung, 03/11/2021

Yang Mendaftar, Petugas BAAKPSI,

GHAZI MUHAMMAD RUMI NIP.

Catatan
1. Lembar FORM C ini, ditempel pada halaman depan stopmap folio.
2. Check List Persyaratan hanya dilakukan oleh petugas BAAKPSI.
3. Semua persyaratan yang ASLI harus dipenuhi,
Tanpa salah satunya tidak dilayani.
4. Semua berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali.
5. Pakaian Nasional yang dimaksud adalah :
a. Pria ( Jas + Dasi )
b. Wanita ( Kebaya + Sanggul )

Page 3/3, print date 03/11/2021, JARAKA/APP-WISUDA-2021