Formulir 1

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN
HAM
PUSAT PENGEMBANGAN DIKLAT FUNGSIONAL DAN HAM
Jalan Raya Gandul Nomor 4, Cinere – Depok, Telp : (021) 7540095
Email : penyelenggaradiklatfungham@gmail.com

FORMULIR CALON PESERTA PELATIHAN

CALON PEJABAT FUNGSIONAL PERANCANG PERATURAN

A. NAMA PELATIHAN : PERUNDANG-UNDANGAN MEKANISME PNBP TAHUN
ANGGARAN 2021
B. DATA KEPEGAWAIAN
1. NAMA : MUHAMAD AZHARI
2. NIP : 198305012010121002
3. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : 1 MEI 1983
4. PANGKAT/ GOLONGAN RUANG : LETKOL BAKAMLA/IIID
5. JABATAN : KASI PERTIMBANGAN HUKUM
6. UNIT ORGANISASI : BADAN KEAMANAN LAUT
7. NO. NPWP : 52.222.214.4-085.000
8. AGAMA : ISLAM
9. STATUS KELUARGA : KAWIN/ BELUM KAWIN/ DUDA/ JANDA *
*) coret yang tidak perlu
C. DATA PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN TERAKHIR : SMU/ D3/ S1/ S2/ S3 *)
UNIVERSITAS SATYAGAMA
TAHUN : 2004 - 2008
2. DIKLAT YANG PERNAH DI IKUTI : KURSUS PORT FASILITY SECURITY OFFICER (PFSO)
TAHUN 2011
KURSUS PENYIDIK TINDAK PIDANA TERTENTU DILAUT
2012
KURSUS INTEL MAR 2013

D. ALAMAT PESERTA
1. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JAKARTA BARAT
JL KP GAGA
RT : 005 RW : 09 NO. RUMAH : 186
KODE POS :
NO. HANDPHONE :081371074343
NO. KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI : 081511525208
2. ALAMAT KANTOR : MABES BAKAMLA
GEDUNG PERINTIS KEMERDEKAAN
JL. PROKLAMASI NO. 56, MENTENG, JAKARTA PUSAT
DKI JAKARTA
TELEPON:
6. ALAMAT EMAIL (wajib diisi) : m.azhari1901@gmail.com

Demikian biodata ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai dasar data pemanggilan peserta pelatihan di Lingkungan
Pusat Pengembangan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dan Hak Asasi Manusia Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Hukum dan Hak Asasi Manusia, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia.

17 Februari 2021

MUHAMAD AZHARI
 Formulir 2

BADAN KEAMANAN LAUT

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAN MEMBAYAR BIAYA PENYELENGGARAAN

PELATIHAN FUNGSIONAL CALON PEJABAT FUNGSIONAL PERANCANG

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN MEKANISME PNBP BPSDM HUKUM DAN HAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ujang Rusmana, S.Si., M.T.

NIP : 19830116 201012 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Mayor Bakamla/ IIIc
Jabatan : Kepala Subbagian Perencanaan dan Pengembangan
Kepegawaian
Unit Kerja : Biro Umum

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membayar biaya penyelenggaraan Pelatihan Calon Pejabat
Fungsional Perancang Peraturan Perundang-undangan Mekanisme PNBP BPSDM Hukum dan HAM, atas nama
calon peserta yang di usulkan sesuai dengan biaya penyelenggaraan Pelatihan dimaksud sebesar Rp.
39.500.000,- (tiga puluh sembilan juta lima ratus ribu rupiah) per orang, yang akan kami transfer ke nomor
rekening : 157-0052525202 BPN 139 BPSDM Hukum dan HAM, Bank Mandiri Kantor Cabang Cinere Depok.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk di gunakan sebagaimana mestinya dan dalam keadaan sadar serta tidak
ada paksaan dari pihak lain.

Jakarta, 18 Februari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen Biro Umum,
Bakamla RI

Ujang Rusmana, S.Si., M.T.

NIP. 19830116 201012 1 001
 Formulir 3

BADAN KEAMANAN LAUT

REPUBLIK INDONESIA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD AZHARI

NIP : 198305012010121002
Tempat/ Tanggal Lahir : 1 MEI 1983
Pangkat/ Gol. Ruang : LETKOL BAKAMLA/IIID
Jabatan : KASI PERTIMBANGAN HUKUM
Unit Kerja : DIREKTORAT HUKUM
Telepon (Kantor) : (021) 50818430
Telepon/ Handphone (Peserta) : 081371074343
Email Kantor :
Email Calon Peserta : m.azhari1901@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia sebagai Peserta untuk mengikuti Pelatihan Fungsional Calon Pejabat
Fungsional Perancang Peraturan Perundang-undangan Mekanisme PNBP BPSDM Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

JAKARTA, 17 FEBRUARI 2021
Mengetahui Yang Menyatakan,
Atasan langsung,

VIKTOR MARPAUNG, S.H. MUHAMAD AZHARI

NIP. 197706182000121001 NIP. 198305012010121002