PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan MT. Haryono No. 15. Telpon (0376) 21091– 20081 Selong
Kode Pos 83612

BIODATA PESERTA

LATSAR : CPNS GOLONGAN II Pas photo

ANGKATAN : I 4x6 cm
KELAS : A latarmerah
TANGGAL : 21 Maret 2021 – 10 April 2021
NO. REGISTER :

NIKEN NOVRIANTI HARJA SAPUTRI, A.Md.

1. NAMA LENGKAP :
Keb.
2. NIP. : 198911122020122016
3. GOLONGAN/RUANG : II/c
TEMPAT/TANGGAL
4. : DENPASAR, 12-11-1989
LAHIR
5. JENIS KELAMIN : WANITA
6. JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
7. INSTANSI/UNIT KERJA : PUSKESMAS SURALAGA
8. PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JL. RAYA SURALAGA - TUMBUH MULIA DESA
9. ALAMAT KANTOR :
SURALAGA KECAMATAN SURALAGA
10. ALAMAT RUMAH : JL. DIPONEGORO NO. 8 RT 005 SELONG
11. NO. HP : 081805765360

Selong, 25 Februari 2021

Yang bersangkutan,

(NIKEN NOVRIANTI HARJA SAPUTRI, A.Md.Keb)

NIP. 198911122020122016
 SURAT PERNYATAAN

Sehubungandengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS Golongan II yang diangkat dari formasi umum pada
Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2021, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:
NIKEN NOVRIANTI HARJA SAPUTRI, A.Md.
NAMA LENGKAP :
Keb.
NIP. : 198911122020122016
JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
INSTANSI/UNIT KERJA : PUSKESMAS SURALAGA

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil.Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Selong, 25 Februari 2021
Yang bersangkutan,

(NIKEN NOVRIANTI HARJA SAPUTRI, A.Md.Keb)

NIP. 198911122020122016