PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

DINAS KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

PROVINSI PAPUA BARAT
Alamat : Jl. Soejarwo Condronegoro, SH Ransiki Po Box : 98355

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Manokwari Selatan Menugaskan :

NAMA : REGIANI AMBATODING

NIP : 199511272021042001
PANGKAT/GOL : II/a
JABATAN : PENGADMINISTRASIAN UMUM
INSTANSI : DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN

Untuk Mengikuti Kegiatan “ DIKLAT PRAJABATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KABUPATEN MANOKWARI SELATAN TAHUN 2021 “, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 11 September 2021

Tempat : Rindam XVIII/Kasuari Kab. Manokwari Selatan

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Ransiki, 10 September 2021

MENGETAHUI
KEPALA DINAS

Hendrik Mokiri,S.STT.Par.M.Si
PEMBINA
Nip. 19780612 2005 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REGIANI AMBATODING

Nip : 199511272021042001
TTL : SENTANI, 27 NOVEMBER 1995
Pangkat/Gol : II/a
Jabatan : PENGADMINSTRASIAN UMUM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : KAMPUNG MUARI RT 01/RW 02, DISTRIK ORANSBARI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Siap mengikuti segala ketentuan / peraturan yang ditetapkan oleh panitia selama
mengikuti Diklat Prajabatan.
2. Apabila saya melanggar segala ketentuan / peraturan yang ditetapkan panitia, maka saya
siap menerima sanksi yang dikeluarkan oleh panitia.

Demikian Surat Pernyataan ini, atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Ransiki, 11 September 2021

Yang Menyatakan

Meterai
10.000

Regiani Ambatoding
 BIODATA PESERTA

NAMA DIKLAT : DIKLAT PRAJABATAN ANGKATAN I

LAMA DIKLAT : 11 SEPTEMBER 2021 s/d Selesai

NAMA LENGKAP : Regiani Ambatoding

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Sentani, 27 November 1995
NO. KTP : 9103016711950004
NIP : 199511272021042001
PANGKAT/GOL : II/a
TMT :
JABATAN : Pengadminstrasian Umum
INSTANSI ASAL : Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Manokwari Selatan
AGAMA : Kristen Protestan
ALAMAT KANTOR : Jl. Cendronegoro, SH, Ransiki
No. Telepon Ktr :
ALAMAT RUMAH : Kampung Muari, RT 01 / RW 02, Distrik Oransbari
No. Telepon Rmh :-
No. Hp : 082398890695 / 082397119841
Susunan Keluarga
1. Suami / Isteri :-
2. Anak :-
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMA
GOLONGAN DARAH :O
RIWAYAT PENYAKIT :-

Ransiki, 10 September 2021

( Regiani Ambatoding )
Nip. 199511272021042001