LAMPIRAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA HIBAH YANG

DITERIMA OLEH PENGURUS MASJID TAHUN ANGGARAN 2021.

A. MASJID
1. Pembayaran honor Imam, melampirkan:
a. Kuitansi pembayaran
b. Daftar penerimaan honor imam
C. Surat Keputusan (SK) tentang pengangkatan imam dari Ketua rumah ibadah/
yang berwenang di ketahui Kepala Desa/Lurah setempat.
d. Kartu Tanda Pendudukan (KTP) masing-masing yang dilegalisir pejabat yang
berwenang
2. Pembayaran honor Khattib, melampirkan :
a. Kuitansi pembayaran
b. Daftar penerimaan honor Khattib
c. Surat Keputusan (SK) tentang pengangkatan Khattib dari Ketua rumah
ibadah/ yang berwenang di ketahui Kepala Desa/Lurah setempat.
d. Kartu Tanda Pendudukan (KTP) masing-masing yang dilegalisir pejabat yang
berwenang
3. Pembayaran honor Bilal, melampirkan:
a. Kuitansi pembayaran
b. Daftar penerimaan honor bilal
c. Surat Keputusan (SK) tentang pengangkatan Bilal dari Ketua rumah ibadah/
yang berwenang di ketahui Kepala Desa/Lurah setempat.
d. Kartu Tanda Pendudukan (KTP) masing-masing yang dilegalisir pejabat yang
berwenang
4. Pembayaran honor Gharim/tenaga kebersihan, melampirkan
a. Kuitansi pembayaran
b. Daftar penerimaan honor Gharim
c. Surat Keputusan (SK) tentang pengangkatan Gharim dari Ketua rumah
ibadah/ yang berwenang di ketahui Kepala Desa/Lurah setempat.
d. Kartu Tanda Pendudukan (KTP) masing-masing yang dilegalisir pejabat yang
berwenang
5. Honor Guru Magrib Mengaji di Masjid melampirkan
a. Kuitansi pembayaran
b. Daftar penerimaan honor Guru Magrib Mengaji
c. Surat Keputusan (SK) tentang pengangkatan Magrib Mengaji di Masjid dari
Ketua rumah ibadah/ yang berwenang di ketahui Kepala Desa/Lurah
setempat
d. Kartu Tanda Pendudukan (KTP) masing-masing yang dilegalisir pejabat yang
berwenang
6. Pembayaran rekeninglistrik, melampirkan
a. Kuitansi pembayaran
b. Bukti pendukung berupa faktur pembayaran/kuitansi dan dibubuhi stempel
tempat pembayaran.
7. Pembayaran pembelian peralatan dan perlengkapan kebersihan, melampirkan
a. Kuitansi pembayaran
b. Bukti pendukung berupa faktur pembayaran/kuitansi dan dibubuhi stempel
toko/tempat pembelian bermaterai yang cukup
 KOP RUMAH IBADAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama TAMRIN

Nomor Identitas KTP 1403091702660001

Alamat l . Jend. Sudirman RT. 001/RW. 006 Dusun

Penawa Lapis Desa Resam Lapis Kec.
Bantan Kab. Bengkalis

Jabatan Ketua Masjd Jami'un Nurul Islam

Bertindakuntuk dan atas nama Pengurus Masjid Damiun Nurul Islam Dusun
Penawa Lapis Desa Resam Lapis Kec. Bantan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dan hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah serta
pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan Bupati Bengkalis Nomor 44 Tahun
2021 Tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Bengkalis, saya akan
bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
menggantikan dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Resam Lapis, Desember 2021

Ketua Masji Jami'un Nurul Islam

Rp.10.000

(TAMRIN)
 KOP RUMAH IBADAAH

Resam Lapis, 30 Desember 2021

Nomor .JNI/XII/2021 Kepada Yth

Sifat
Hal : Laporan Penerimaan dan
Penggunaan Hibah berupa
Uang Tahun Anggaran 2021
Bapak Sekretaris Daerah Kab. Bengkalis
c.q. Kepala Bagian Kesjehateraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kab. Bengkalis
di
Bengkalis

Sehubungan dengan belanja hibah tahun anggaran 2021 yang telah kami
terima, maka bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan dana dengan
rincian sebagai berikut:
1. Realisasi penerimaan hibah
Realisasi penerimaan hibah Tahun Anggaran 2021 adalah sebesar Rp.
20.000.000,00 (Dua puluh lima juta rupiah) Hibah tersebut diterima melalui
rekening Nomor .... pada Bank Riau Kepri Cabang Bengkalis pada
tanggal, isi tanggal, isi bulan, 2021.

2. Realiasi penggunaan Hibah

Realisasi penggunaan hibah Tahun Anggaran 2021 sebesar
Rp.20.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) sehingga terdapat sisa lebih
belanja operasional sebesar Rp. 0,00, dengan rincian penerimaan dan
penggunaan Hibah, terlampir.
Laporan penggunaan belanja Hibah yang telah disusun sesuai dengan fakta
kejadian serta bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Bukti-bukti
penggunaán/pengéluaran yang asli disimpan oleh kami selaku penerima hibah.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja hibah, kamni
bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan
fungsional sesuai dengan pératuran perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan dan kerjasama kami
ucapkan terima kasih.

Pengurus Masjid Jami'un Nurul Islam Dusun

Penawa Lapis Desa Resam Lapis Kecamatan
Bantan,

(TAMRIN)
Ketua

Tembusan : disampaikan Kepada Yth:

1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kab. Bengkalis;
2. Arsip.
 MASJID JAMI'UN NURUL ISLAM DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS KECAMATAN BANTAN
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA

Badan/Lembaga/Ormas MASJID JAMIUN NURUL ISLAM DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS KECAMATAN BANTAN
Nama Ketua TAMRIN
Bendahara GUNAND
Bulan DESEMBER 2021

Nomor Tanggal Uraian

No. Rek. Penerimaan Pengeluaran Saldo
BKU Hibah (Rp.) (Rp) (Rp)
1

001 29 Desember 2021

Diterima Dana Hibah dari Pemerintah Kabupaten Bengkalis Tahun 2020 berdasarkan
NPHD Nomor:400/NPHD/Setda-Kesra/X\/2021/20 dan Nomor 18/M-JNI/XI/2021 tanggal 30
November 2021. 5.1.05.05.02.0001 20.000.000 20.000.000
002 29 Desember 2021
Dibayar Honor an/ Masilid Jami'un Nurul Islam Dusun Penawa Lapis Desa Resam Lapis
|Kec. Bantan senyak 1sa orang untuk bulan Januari s.d. Desember2021 14.000.00o
5.1.05.05.02.0001 6.000.0000
003 29 Desember 2021 Dibayar Honor Khotib siJanAb/urulIslam Dusun Penawa Lapis Desa Resam Lapis
|Kec. Bantan sebanyak 1 (satu) orhtuk mn Januari s.d. November 2021. 5.1.05.05.02.0001 3.850.000D 10.150.000
004 29 Desember 2021 Dibayar Honor Petugas Ghorim Masjid Jni'un/alslam Dusun Pe nawa Lapis Desa
|Resam Lapis Kec. Bantan sebanyak 1 (sátu) ang intu bu an Januari s.d. Desember
2021. 5.1.05.05.02.0001 4.800.000 5.350.000
005 29 Desember 2021 Dibayar Honor Masjid Jami'un Nurul Islam Dusun Pena/a Lapis Desa Resam Lapis
Bilal
Kec. Bantan sebanyak 1 (satu) orang untuk bulan Januari s.d. Desember 2021. 5.1.05.05.02.0001 4.800.000 550.000
006 29 Desember 2021 Dibayar biaya belanja peralatan kebersihan untuk keperluan Masjid Jami'un Nurul Islam
Dusun Penawa Lapis Desa Resam Lapis Kec. Bantan Tahun 2021. 5.1.05.05.02.0001 550.000

Jumlah bulan ini 20.000.000 20.000.00o

Pada hari ini. Tanggal . Bulan Desember Tahun dua ribu dua puluh, Buku Kas Umum ditutup oleh kami, didapat dalam kas sebesar Rp. 0,00 (Terbilang
No; Rupiah), dengan ini keadaan kas sebagai berikut :

Resam Lapis, 30 Desember 2021

Megetahui :
Ketua Majid Jami'un Nurul Islam Bendahara,

TAMRIN GUNANDI
 KWITANSI
NO. .... *********e**

PEMBAYARAN TAHUN DINAS 2021 SUDAH TERIMA DARI KETUA PENGURUS MASJID JAMI'UN NURUL ISLAM
NOMOR DPPA:
DUSUN
PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS KECAMATAN|
4.01.02.2.02.02.5.1.5.1.05.05.02.0001 BANTAN

KODE REKENING UANG SEJUMLAH Rp 9.600.000,00 (Sembilan juta enam ratus nbu)
5.1.05.05.02.0001

SETUJU DIBAYAR: YAITU Pembayaran honor Imam Masjid Jami'un Nurul Islam Dusun
KETUA MASJID NUR IMAN Penawa Lapis Desa Resam Lapis Kec. Bantan sebanyak 1
(satu) orang untuk bulan Januari s.d Desember 2021.

OHNTO H
TAMRIN
LUNAS DIBAYAR
Pada Tanggal Resam Lapis, 30 Desember 2021
BENDAHARA, Yang Menerima,

GUNANDI Daftar Terlampir

 DAFTAR: PEMBAYARAN HONOR IMAM PADA MASJID JAM'UN NURUL ISLAM DUSUN
PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS KEC. BANTAN UNTUK BULAN JANUARI
S.D. DESEMBER TAHUN 2021.

No. Jumlah
Nama satuan Gaji Perbulan Jumlah Terima
bulan

12 Bulan 400.000,00o 4.800.000,00 1.

2. Bular 400.000,00 4.800.000,00 2.

Jumlah 9.600.000,00

Desa Resam Lapis, 30 Desember 2021

Mengetahui: Bendahara,
Ketua Majid Jami'un Nurul Islam
Desa Resam Lapis

TAMRIN GUNANDI
 KWITANS
NO. .... ..*******

PEMBAYARAN TAHUN DINAS 2021 SUDAH TERIMA DARI KETUA PENGURUS MASJID JAM'UN NURUL ISLAM
NOMOR DPPA: DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS
KECAMATAN BANTAN
4.01.02.2.02.02.5.1.5.1.05.05.02.0001

UANG SEJUMLAH Rp 7.200.000,00 (Tyjuh juta dua ratus ribu

KODE REKENING
5.1.05.05.02.0001 rupiah)

SETUJUDIBAYAR YAITU Pembayaran honor Khotib Masjid Nur Iman

KETUA MASJID NUR IMAN Kelurahan Pematang Pudu Kecamatan Mandau
sebanyak 3 (tiga) orang untuk bulan Januari s.d
Desember 2020

Pada Tanggal:
TAMRIN

LUNAS DIBAYAR

BENDAHARA,
NOh TPenawa Lapis, 30 Desember 2021

Yang Menerima,

GUNANDI Daftar Terlampir

 DAFTAR: PEMBAYARAN HONOR KHOTIB PADA MASJID JAMI'UN NURUL ISLAM DUSUN PENAWA LAPIS
DESA RESAM LAPIS KECAMATAN BANTAN BULAN JANUARI S.D. DESEMBER TAHUN 2021
Jumlah
No. Nama Satuan Gaji Perbulan Jumlah Terima Tanda Tangan
bulan

12 Bulan 200.000,00 2.400.000,00 1

2 O alan 200.000,00 2.400.000,00 2.

3. 12 Bulan 200.0,0 L 400.000,00 3

Jumlah Tha
7.200.000,00
Desa Resam Lapis, 30 Desember 2021

Mengetahui : Bendahara
Ketua Majid Jami'un Nurul lslam
Desa Resam Lapis

TAMRIN GUNANDI
 KWITANSI
NO. ...... ***********

PEMBAYARAN TAHUN DINAS 2021 SUDAH TERIMA DARI KETUA PENGURUS MASJID JAMrUN NURUL
NOMOR DPPA: ISLAM DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM
4.01.02.2.02.02.5.1.5.1.05.05.02.0001 LAPIS KECAMATAN BANTAN

KODEREKENING UANG SEJUMLAH Rp 4.800.000,00 (Empat juta delapan ratus

ribu rupiah)
5.1.05.05.02.0001

SETUJU DIBAYAR: |YAITU Pembayaran honor Petugas Ghorim Masjid

KETUA MASJID JAMUN NURUL ISLAM Jami'un Nurul Islam Dusun Penawa Lapis Desa
Resam Lapis Kec Bantan sebanyak 1 (satu)
orang untuk bulan Januari s.d Desember 2021.

TAMRI

U
TOH
LUNAS DIBAYAR
Pada Tanggal Resam Lapis, Desember 2021

BENDAHARA, Yang Menerima,

GUNANDI Daftar Terlampir

 DAFTAR: PEMBAYARAN HONOR PETUGAS GHORIM/KEBERSIHAN PADA MASJID JAMIUN
NURUL ISLAM DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS KEC. BANTAN
BULAN JANUARI S.D. DESEMBER TAHUN 2021.

Jumlah
No. Nama Satuan Gaji Perbulan Jumlah Terima Tanda Tangan
bulan

2 Bulan 400.000,00 4.800.000,00 1.

Jumlah 4.800.000,00

Desa Resam Lapis, Desember 2021

Mengetahui:
Ketua Masjid Jami'un Nurul Islam
Desa Resam Lapis ;O NTH Bendahara,

TAMRIN GUNANDI
 KWITANSI
NO .. .***senes*****

PEMBAYARAN TAHUN DINAS 2021 SUDAH TERIMA DARI KETUA PENGURUS MASJID JAMIUN NURUL
NOMOR DPPA: ISLAM DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM|
4.01.02.2.02.02.5.1.5.1.05.05.02.0001 LAPIS KECAMATAN BANTAN

KODEREKENING UANG SEJUMLAH Rp 4.800.000,00 (Empat juta delapan ratus

5.1.05.05.02.0001 ribu rupiah)

SETUJU DIBAYAR YAITU Pembayaran honor Bilal Masjid Jami'un Nurul

KETUA MASJID JAMI'UN NURUL ISLAM Islam Dusun Penawa Lapis Desa Resam Lapis
Kec. Bantan sebanyak 1 (satu) orang untuk bulan
Januari s.d Desember 2021

CeN
TAMRIN

TO
LUNAS DIBAYAR
Desember 2021
Pada Tanggal: Resam Lapis,

BENDAHARA, H Yang Menerima,

GUNANDI Daftar Terlampir

L
 KWITANS
NO. .. *aresseonne***

PEMBAYARAN TAHUN DINAS 2021 SUDAH TERIMA DARI KETUA PENGURUS MASJID JAMUN NURUL ISLAM
NOMOR DPPA: DUSUN PENAWA LAPIS DESA RESAM LAPIS
4.01.02.2.02.02.5.1.5.1.05.05.02.0001 KECAMATAN BANTAN

KODEREKENING: |UANG SEJUMLAH RP 3.000.000,00 (Tiga juta rupiah)

5.1.05.05.02.0001

SETUJU DIBAYAR YAITU Pembayaran pembelian belanja peralatan kebersihan untuk

KETUA MASJID JAM'UN NURUL ISLAM keperluan Masjid Jami'un Nurul Islam Dusun Penawa Lapis
Desa Resam Lapis Kec. Bantan Tahun 2021.

TAMRIN

NTOH
LUNAS DIBAYAR
Desember 2021
Pada Tangga Resam Lapis

BENDAHARA Yang Menerima

Meterai 10000
ditandatang ani dan stempel
GUNANDI Ketik Nama yang menerima