PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jalan Raden Puguh Kompleks Kantor Bupati Lombok Tengah Gedung C Lantai 1 Praya

Praya, 7 Juni 2021

Kepada
Nomor : 890/374/Diklat.03.129/BKPP Yth.
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Pelatihan Dasar CPNSD Angkatan
XXIV Provinsi Nusa Tenggara Barat di –
di Kabupaten Lombok Tengah Tempat
Tahun Anggaran 2021

Bismillahirrahmaanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelatihan Dasar (Latsar) Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah Angkatan XXIV Pola Kerjasama antara Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah dengan
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun
Anggaran 2021, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS terdiri dari pembelajaran klasikal (On Campus)
dan non klasikal (Off Campus) yang akan berlangsung dari tanggal 20 Juni s/d 13 Agustus
2021 bertempat di Balai Diklat Kabupaten Lombok Tengah. Adapun tahapan/jadwal
pelaksanaan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNSD Angkatan XXIV sebagai berikut :
a. On Campus I : 20 Juni s.d 10 Juli 2021;
b. Off Campus : 11 Juli s.d 9 Agustus 2021;
c. On Campus II : 10 Agustus s.d 13 Agustus 2021;
2. Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNSD Angkatan XXIV sebagaimana daftar terlampir;
3. Calon Peserta agar segera mengisi google formulir pada tautan berikut
https://forms.gle/UKsKkL2YMQMKXu3x6 paling lambat tanggal 17 Juni 2021. Adapun
bahan-bahan yang harus diunggah adalah :
a. Fotokopi SK CPNS;
b. Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
c. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/Rumah Sakit);
d. Surat Perintah Tugas dari Kepala OPD/Unit Kerja masing-masing; serta
e. Surat Persetujuan Atasan Langsung (mentor) sesuai isian format terlampir.
4. Calon peserta diwajibkan mengikuti screening dan penjelasan pelaksanaan kegiatan
Pelatihan Dasar CPNS pada tanggal 19 Juni 2021 Pukul 10.00 Wita bertempat di Balai
Diklat Kabupaten Lombok Tengah;
5. Peserta Pelatihan Dasar CPNSD harus Check In pada tanggal 20 Juni 2021 Pukul 14.00
Wita dengan membawa kelengkapan berupa :
a. Pakaian belajar baju kemeja putih bersih lengan panjang, dasi warna hitam serta celana
panjang warna hitam bagi pria dan rok warna hitam, sepatu hitam serta dasi kupu-kupu
bagi peserta wanita. Songkok nasional/peci warna hitam bagi peserta pria dan bagi
peserta wanita yang berjilbab diwajibkan untuk menggunakan jilbab berwarna putih
bersih;
b. Pakaian olahraga lengkap (baju olahraga, celana training dan sepatu keds);
c. Kelengkapan lain yang diperlukan selama mengikuti Diklat (masker, handsanitizer, obat-
obatan pribadi dan vitamin);
d. Berkas-berkas pada angka 3 point a s/d e;
e. Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Ketentuan yang Berlaku (format terlampir).
Berkaitan dengan hal tersebut di atas, mohon bantuan Saudara memerintahkan para
calon peserta dari OPD/Unit Kerja masing-masing untuk mengikuti Pelatihan Dasar sesuai
jadwal dan ketentuan di atas.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

KABUPATEN LOMBOK TENGAH,

H. MOH. NAZILI, S.IP

NIP. 19621231 198703 1 307
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Lombok Tengah di Praya (sebagai laporan);
2. Kepala BPSDMD Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram;
3. Inspektur Daerah Kabupaten Lombok Tengah di Praya.
 DAFTAR NAMA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CPNSD
ANGKATAN XXIV PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DI KABUPATEN LOMBOK TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2021

NO NAMA NIP JK JABATAN UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6

1 ANNISA MAHARANI, S.M. 199805032020122008 P ANALIS LAPORAN KEUANGAN DINAS KESEHATAN

2 ZAENUDIN ARIFIN, S.Kom 199110252020121011 L ANALIS DATA DAN INFORMASI DINAS KOPERASI, USAHA KECIL MENENGAH

3 KHAERUL ANWAR, S.T. 199610202020121010 L ANALIS TEKNOLOGI INDUSTRI DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

ANALIS PENGEMBANGAN DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN

4 LUTFI AMALIA PUTRI, S.T. 199612222020122020 P
INFRASTRUKTUR PERMUKIMAN

5 dr. BAIQ HALIDA OCTAMI 198710032020122011 P AHLI PERTAMA - DOKTER RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

6 RANI AFRIYANTI, S.E. 199104042020122014 P ANALIS LAPORAN KEUANGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

AHLI PERTAMA - PENYULUH

7 YUNITA ANGGI QURNIA PRATAMI, S.K.M. 199206112020122010 P UPT PUSKESMAS AIK DAREK
KESEHATAN MASYARAKAT

8 dr. LILI SURIANI 198903222020122012 P AHLI PERTAMA - DOKTER UPT PUSKESMAS BONJERUK

9 dr. DEDEN JINAR WAHYUDI MALIGAN 199307262020121010 L AHLI PERTAMA - DOKTER UPT PUSKESMAS MANGKUNG

AHLI PERTAMA - PENYULUH

10 A. SITTI NAMIRAH, S.K.M. 199406302020122012 P UPT PUSKESMAS UBUNG
KESEHATAN MASYARAKAT

SDN EMBOAN UPT PELAYANAN PAUD DAN

11 WARDATUL UYUN, S.Pd.I. 199310272020122016 P AHLI PERTAMA - GURU KELAS
PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA BARAT

SDN EMBUNG TANGAR UPT PELAYANAN PAUD

12 SITI NURHANDAYANI, S.Pd. 198904062020122013 P AHLI PERTAMA - GURU KELAS DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA
BARAT

AHLI PERTAMA- GURU SDN JANGO UPT PELAYANAN PAUD DAN

13 SYAMSUL HADI, S.Pd. 199312312020121012 L
PENJASORKES PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JANAPRIA

AHLI PERTAMA- GURU AGAMA SDN KELOKA UPT PELAYANAN PAUD DAN
14 SAHLAN, S.PdI 198802102020121006 L
ISLAM PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA BARAT

SDN KENTAWANG UPT PELAYANAN PAUD DAN

15 ZULFIKIANA JUPRIANTI, S. Pd. 199405142020122016 P AHLI PERTAMA - GURU KELAS
PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA BARAT

AHLI PERTAMA- GURU SDN KENYALU UPT PELAYANAN PAUD DAN

16 L.M. SAMSUL RIJAL, S.Pd. 198811032020121001 L
PENJASORKES PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JANAPRIA

SDN LINGKOK LIMA UPT PELAYANAN PAUD DAN

AHLI PERTAMA- GURU AGAMA
17 MUTAQARIBAIN, S. Pd.I. 198505162020121003 L PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN BATUKLIANG
ISLAM
UTARA

SDN MAS MAS UPT PELAYANAN PAUD DAN

AHLI PERTAMA- GURU
18 RIUH INDRAWAN PUTRA, S.Pd. 198507312020121004 L PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN BATUKLIANG
PENJASORKES
UTARA

SDN MENTOKAN UPT PELAYANAN PAUD DAN

AHLI PERTAMA- GURU AGAMA
19 SEPTILITA ANANDA SARI, S.Pd.I 198609272020122005 P PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA BARAT
ISLAM
DAYA

SDN PENGENGAT UPT PELAYANAN PAUD DAN

20 SAEFUL EFENDI, S.Pd. 198911072020121006 L AHLI PERTAMA - GURU KELAS
PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PUJUT

SDN RAJAN UPT PELAYANAN PAUD DAN

21 HELMI ROSDIANA ETA, S.Pd. 199510082020122014 P AHLI PERTAMA - GURU KELAS
PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PUJUT
NO NAMA NIP JK JABATAN UNIT KERJA

1 2 3 4 5 6

SDN SENURUS UPT PELAYANAN PAUD DAN

AHLI PERTAMA- GURU AGAMA
22 ILHAM JAYADI, S.Pd.I 198707082020121002 L PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN BATUKLIANG
ISLAM
UTARA

AHLI PERTAMA- GURU SDN SONDO UPT PELAYANAN PAUD DAN

23 MURDI HARDI, S.Pd. 199003202020121011 L
PENJASORKES PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JANAPRIA

SDN TERATAK UPT PELAYANAN PAUD DAN

AHLI PERTAMA- GURU
24 ROBBIMULYA ROMDHANY, S.Pd. 198705062020121005 L PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN BATUKLIANG
PENJASORKES
UTARA

SDN TOMANG OMANG UPT PELAYANAN PAUD

25 HASTIANA RAHMAN, S.Pd. 199009202020122012 P AHLI PERTAMA - GURU KELAS DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA
BARAT

SDN TUDUH UPT PELAYANAN PAUD DAN

26 DIDI DARUSMAN JAYADI, S.Pd.I. 198812312020121011 L AHLI PERTAMA - GURU KELAS PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA BARAT
DAYA

SMPN 10 PRAYA BARAT UPT PELAYANAN PAUD

AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
27 LINA HULWANA AMININ, S.Pd. 199609152020122011 P DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA
INDONESIA
BARAT

SMPN 13 SATU ATAP PUJUT UPT PELAYANAN

28 GUSTARI DWI CAHYANI, S.Pd 199208182020122008 P AHLI PERTAMA - GURU IPA PAUD DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN
PUJUT

SMPN 2 PRAYA BARAT UPT PELAYANAN PAUD

AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
29 ZARA ANDARISTA, S.Pd 199609132020122012 P DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA
INDONESIA
BARAT

SMPN 3 PRAYA BARAT UPT PELAYANAN PAUD

AHLI PERTAMA- GURU AGAMA
30 RUSBAH RAHMATULLAH, S.Pd.I. 198508092020121006 L DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA
ISLAM
BARAT

AHLI PERTAMA - GURU BAHASA SMPN 5 JANAPRIA UPT PELAYANAN PAUD DAN
31 NURUDIN JOHRI, S.Pd. 199404062020121004 L
INDONESIA PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN JANAPRIA

AHLI PERTAMA- GURU AGAMA SMPN 5 PUJUT UPT PELAYANAN PAUD DAN
32 RAEVA AHDIATIZZATI, S.Pd. 199604212020122012 P
ISLAM PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PUJUT

SMPN 6 PUJUT UPT PELAYANAN PAUD DAN

33 RISKA APRIANI, S.Pd. 199204112020122014 P AHLI PERTAMA - GURU TIK
PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PUJUT

SMPN 6 SATU ATAP PRAYA BARAT DAYA UPT

AHLI PERTAMA- GURU
34 BUHARI MUSLIM, S.Pd. 199009102020121004 L PELAYANAN PAUD DAN PENDIDIKAN DASAR
PENJASORKES
KECAMATAN PRAYA BARAT DAYA

SMPN 8 SATU ATAP PRAYA BARAT UPT

AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
35 HAERANI, S.Pd. 198606252020122008 P PELAYANAN PAUD DAN PENDIDIKAN DASAR
INDONESIA
KECAMATAN PRAYA BARAT

SMPN 9 PRAYA BARAT UPT PELAYANAN PAUD

AHLI PERTAMA - GURU SENI
36 RIDO AMRIADI, S.Pd 199501302020121007 L DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PRAYA
BUDAYA
BARAT

SMPN SATU ATAP 10 PRAYA TIMUR UPT

AHLI PERTAMA - GURU
37 BAIQ NURUL FAJRIATI, S.Pd. 199103012020122006 P PELAYANAN PAUD DAN PENDIDIKAN DASAR
MATEMATIKA
KECAMATAN PRAYA TIMUR

SMPN SATU ATAP 8 PRAYA TIMUR UPT

AHLI PERTAMA - GURU BAHASA
38 SILATURROHMI, S.Pd. 198606112020122007 P PELAYANAN PAUD DAN PENDIDIKAN DASAR
INDONESIA
KECAMATAN PRAYA TIMUR

AHLI PERTAMA - GURU SMPN SATU ATAP LANTAN UPT PELAYANAN PAUD
39 TRI UTARI WULANDARI, S.Pd.Gr. 198601102020122003 P
MATEMATIKA DAN PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PUJUT

SMPN SATU ATAP REPUK SINTUNG UPTD

AHLI PERTAMA - GURU
40 SAFIRA DAMAYANTI, S.Pd. 199503042020122018 P PELAYANAN PAUD DAN PENDIDIKAN DASAR
KEWARGANEGARAAN
KECAMATAN BATUKLIANG UTARA

Praya, 7 Juni 2021

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
KABUPATEN LOMBOK TENGAH,

H. MOH. NAZILI, S.IP

NIP. 19621231 198703 1 307
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jalan Raden Puguh Kompleks Kantor Bupati Lombok Tengah Gedung C Lantai 1 Praya

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)

PELATIHAN DASAR CPNSD ANGKATAN XXIV PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DI KABUPATEN LOMBOK TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : .......................................................................

2. N I P : .......................................................................

3. Pangkat : .......................................................................

4. Golongan/Ruang : .......................................................................

5. Jabatan : .......................................................................

6. Instansi : .......................................................................

7. Alamat : .......................................................................

8. Nomor Telepon/HP : .......................................................................

9. Alamat e-mail : .......................................................................

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta Pelatihan Dasar CPNSD Angkatan XXIV
Prov. NTB di Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2021, bersedia menjadi Mentor atas
nama peserta :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : .......................................................................

2. N I P : .......................................................................

3. Pangkat : .......................................................................

4. Golongan/Ruang : .......................................................................

5. Jabatan : .......................................................................

6. Instansi : .......................................................................

7. Alamat : .......................................................................

8. Nomor Telepon/HP : .......................................................................

9. Alamat e-mail : .......................................................................

Praya, .... Juni 2021

Yang menyatakan,

( ............................................ )
NIP.
 KOP SKPD/UNIT KERJA
Alamat SKPD

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .................................

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan

Kabupaten Lombok Tengah Nomor : ............ tanggal .............. perihal Pelatihan
Dasar CPNS Kabupaten Lombok Tengah Angkatan XXIV Provinsi Nusa Tenggara
Barat di Kabupaten Lombok Tengah Tahun Anggaran 2021, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Menugaskan kepada :
Nama :
Jabatan :
Pendidikan :

Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten

Lombok Tengah Angkatan XXIV Tahun 2021 bertempat di Balai Diklat Kabupaten
Lombok Tengah dengan jadwal sebagai berikut :
1. On Campus I : 20 Juni s/d 9 Juli 2021
2. Off Campus : 10 Juli s/d 9 Agustus 2021
3. On Campus II : 10 Agustus s/d 13 Agustus 2021

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........., ..... Juni 2021

Kepala SKPD/Unit Kerja,

Nama
NIP. ............................
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNSD pada BPSDMD Provinsi Nusa Tenggara Barat di Kabupaten Lombok
Tengah Angkatan XXIV Tahun Anggaran 2021. Saya yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama Lengkap (disertai gelar):

NIP :
Instansi/Unit Kerja :
Jabatan :

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaran Pelatihan Dasar CPNSD. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia untuk dinyatakan tidak lulus dan dituntut secara hukum serta
mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Praya, 20 Juni 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ............................................. )
NIP. .......................................