DATA PRIBADI DAN SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA (KP4 / SKUMPTK)

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan benar bahwa :

1. Nama Pegawai : I GEDE AGA DARSANA KRISTIANTO
2. N I P : 199103212020121010
3. NIK : 7201122103910001
4. NPWP : 82.686.467.0-821.000
5. Tgl. Lahir : 21MARET 1991
6. Tipe Jabatan
(JFU/JFT/Struktural : JFU
7. Nama Jabatan : AHLIPERTAMA - PERAWAT
8. PPPK/PNS : PNS
9. Esselon : -
10. Golongan : IIIa
11. MKG : 0 TAHUN / 0 BULAN
12. Status Pernikahan : MENIKAH
13. Apakah Pasangan PNS : BELUM
14. NIP. Pasangan : -
15. Tipe K
(K0/K1/K2/K3) : K3
16. Nama Bank : BANK SULUTGO
17. Nomor Rekening Pegawai : 00102032131991
18. No. Telepon : 085395446499
19. No. Kartu Pegawai : -
20. Pendidikan : S1 KEPERAWATAN NERS
21. Alamat : JL SARAPUNG,KEC WENANG, KOTA MANADO
22. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
23. A g a m a : KRISTEN PROTESTAN
24. Gaji Pokok : 80% X RP 2.579.400 = 2.063.520

NAMA TANGGAL PENGHASILAN

NO PEKERJAAN KET.
ISTERI/SUAMI/ANAK KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN

PEGAWAI
1. GRACE NATALIA RUUNG 02-12-1989 23-01-2017 3.300.000 ISTRI
SWASTA
GEDE IMANUEL BELUM ANAK
2. 09-09-2018
DARSANA BERKERJA KE 1
KADEK GAVARIEL BELUM ANAK
3. 21-08-2020
DARSANA BERKERJA KE 2
4.

LOLAH, MARET 2021

PENANGGUNGJAWAB PUSKESMAS
……………………………………………….

Dr. MODIE R. TAMBOTO

NIP. 1966082020011210
I GEDE AGA DARSANA KRISTIANTO
199103212020121010