KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG

Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM A
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WISUDA
PERIODE 2021 I TAHUN 2021

Nomor : 4562
Nama Lengkap : KADEK ANGGI SINTYA DEWI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl. Lahir : RAMA MURTI, 1999-08-12
Agama : HINDU
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : 19751036
Program Studi : AGRIBISNIS
Jurusan : EKONOMI DAN BISNIS
Dosen Pembimbing Akademik : SRI HANDAYANI, S.P., M.E.P.
Nama Orang Tua : KETUT SUARDITA
Alamat Orang Tua DUSUN 2, RT/RW : 006/002, DESA RAMA MURTI, KEC. SEPUTIH
RAMAN, KAB. LAMPUNG TENGAH
Kodepos : 34155
Nomor Telepon Orang Tua : 081369436867
Nomor Telepon : 087869110631
Email : kadekanggi524@gmail.com

PERNYATAAN
Dengan ini Saya menyatakan bahwa data yang Saya isikan dalam borang pendaftaran wisuda online tahun 2022 adalah benar dan dapat Saya
pertanggungjawabkan. Saya bersedia menerima segala resiko apabila terdapat kesalahan konten yang saya isikan pada borang pendaftaran
wisuda online ini.

Keterangan Bandar Lampung, 30/08/2022

Item entri wajib diisi dengan data yang benar dan dapat Pas Yang Mendaftar
dipertanggungjawabkan. Kesalahan konten entri data Photo
merupakan tanggungjawab calon peserta wisudawan/ti Berwarna
pribadi. 3X4
Terbaru
1. Data Diri Wajib sesuai dengan STTB (Ijazah SLTA/Sederajat)
2. Entri data Alamat dan kontak adalah yang aktif / bisa dihubungi
KADEK ANGGI SINTYA DEWI

Page 1/3, print date 30/08/2022, JARAKA/APP-WISUDA-2022

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM B
SURAT PERNYATAAN
BEBAS TANGGUNGAN ADMINISTRASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Jurusan EKONOMI DAN BISNIS
Politeknik Negeri Lampung Menyatakan Bahwa :

1. Nama : KADEK ANGGI SINTYA DEWI

2. NPM : 19751036
3. Jurusan : EKONOMI DAN BISNIS
4. Program Studi : AGRIBISNIS
5. Tempat Praktek Kerja Lapang UD SALIM ABADI
6. Informasi Tugas Akhir
a. Tanggal Lulus Ujian : 2022-07-28
b. Judul Tugas Akhir PROSEDUR PENGADAAN DAN DISTRIBUSI PUPUK SP FERTIPHOS DI
UD SALIM ABADI
c. Dosen Pembimbing : 1. KUSMARIA, S.P., M.SI.
: 2. DR. FITRIANI, S.P., M.E.P.
d. Dosen Penguji : 1. SRI HANDAYANI, S.P., M.E.P.
: 2. ANNISA FITRI, S.P., M.SI.
: 3. -

Yang bersangkutan telah memenuhi seluruh persyaratan administrasi dan kewajiban, antara lain :

1. Menyelesaikan kewajibannya di tingkat Unit, Program Studi dan Jurusan.

2. Menyelesaikan kewajiban dalam Praktek Kerja Lapang (PKL).
3. Menyelesaikan kewajiban dalam Tugas Akhir / Skripsi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 30/08/2022

Ketua Jurusan
EKONOMI DAN BISNIS

NIP.

Page 2/3, print date 30/08/2022, JARAKA/APP-WISUDA-2022

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI LAMPUNG
Jl. Soekarno-Hatta No.10, Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung. Telp. 0721-703995, Fax. 0721-787309

FORM C
FORMULIR PERSYARATAN DAN VERIFIKASI
PEMBERKASAN PENDAFTARAN WISUDA

1. Berkas Persyaratan yang wajib dilampirkan untuk pemberkasan:

a. Formulir Pendaftaran Wisuda ( FORM A ) [ ]
b. Surat Pernyataan Bebas Tanggungan Administrasi Akademik dan Non-Akademik ( FORM B ) [ ]
c. Kwitansi Pembayaran SPP Semester Terakhir (ASLI) [ ]
d. Kartu Mahasiswa / KTM (ASLI) [ ]
e. Foto copy Piagam LATDIS & PSP2 1 lbr (Menunjukkan yang Asli) [ ]
f. Foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm terbaru sebanyak 4 lembar [ ]
( pakaian Nasional, Tulis Nama, NPM & Program Studi di balik foto ) [ ]
g. Foto copy Ijazah SMU/SMK di legalisir sebanyak 3 lembar
( ditulis Nama, NPM, dan Program Studi, disudut kanan atas ) [ ]
h. Foto copy Sertifikat TOEIC 1 lembar dilegalisir
i. Foto copy Bebas tanggungan dari UPT Perpustakaan 1 lembar dilegalisir [ ]
[ ]
2. Semua Persyaratan dan berkas dimasukkan dalam stopmap folio, dengan ketentuan :
a. HIJAU : Jurusan Budidaya Tanaman Perkebunan
b. KUNING : Jurusan Jurusan Budidaya Tanaman Pangan
c. MERAH : Jurusan Teknologi Pertanian
d. BIRU : Jurusan Peternakan
e. MERAH DIAMOND : Jurusan Ekonomi dan Bisnis

Bandar Lampung, 30/08/2022

Yang Mendaftar, Petugas BAAKPSI,

KADEK ANGGI SINTYA DEWI NIP.

Catatan
1. Lembar FORM C ini, ditempel pada halaman depan stopmap folio.
2. Check List Persyaratan hanya dilakukan oleh petugas BAAKPSI.
3. Semua persyaratan yang ASLI harus dipenuhi,
Tanpa salah satunya tidak dilayani.
4. Semua berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali.
5. Pakaian Nasional yang dimaksud adalah :
a. Pria ( Jas + Dasi )
b. Wanita ( Kebaya + Sanggul )

Page 3/3, print date 30/08/2022, JARAKA/APP-WISUDA-2022