FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA BINA PRESTASI PTAMNT ( D3/S1) TA 2019/2020 (Mahasiswa KSB )

DATA MAHASISWA :

Nama Lengkap : Tanggal Lahir : / /

NIS/ No, Mahasiswa : Tempat Lahir : Jenis : Laki-Laki
Wanita
Tahun Masuk : Kelamin
Semester : Agama : Islam

Kristen
Daerah Asal : Jenjang Pendidikan :
Budha
Alamat Lengkap : D3
Hindu
(Telp/HP/Email) S1

Universitas :
No. Rek & Bank Cab.:
Fakultas :
Nama Ortu/ Wali :
Pekerjaan : Prog. Studi :
Alamat Lengkap :
(Telp. Rumah)

PENGALAMAN ORGANISASI/ PENELITIAN/PRAKTEK :

No Nama organisasi/penelitian/praktek Lokasi Tgl Mulai Tgl Selesai Posisi/ keanggotaan

1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
4 / / /

KURSUS-KURSUS DAN PELATIHAN :

No Nama Institusi Jenis Kursus/ Pelatihan Tgl Mulai Tgl Selesai

1 / / / /
2 / / / /
3 / / / /
4 / / / /

PRESTASI/ KETRAMPILAN

Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai penerima Beasiswa Bina Prestasi PTAMNT Tahun Ajaran 2019/2020 dan menyatakan bahwa
keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Demikian dan terima kasih.

Hormat saya, Mengetahui, Menyetujui,

Pemohon Rektor/Dekan/Kajur Orang Tua Murid / Wali

(stempel)
Terlampir :
1. Copy Ijasah, nilai SKHU dan Raport 2 semester (Kelas XII) terlegalisir, memiliki nilai rata-rata min. 8.0 atau KHS (khusus mahasiswa baru)
2. Copy KHS legalisir 2 semester terbaru, IPS dan IPK min. 3.0 (Mahasiswa D3 & S1)
2. Copy KTP atau kartu siswa/ mahasiswa
3. Copy kartu keluarga
4. Copy nomor rekening tabungan (rekening atas nama sendiri)
5. Lamaran dijilid rapi
6. Lamaran dikembalikan paling lambat 31 Januari 2020 ke kantor perwakilan PTAMNT terdekat atau melalui paket kilat maupun PT.POS & GIRO

PT. Amman Mineral Nusa Tenggara, Social Responsibility (SR) Departement d/a. Jln. Bung Karno No.6 Mataram - Lombok, NTB.