UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok.

: FOR01BB/PRO14/STA04/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 01
FORM PERMINTAAN MAHASISWA Tanggal : 22 Agustus 2016
Student Request Form (SRF) – Internal Only Halaman : 1 dari 1
Mohon baca pedoman berikut ini dengan saksama sebelum mengisi formulir / Please read the following guidelines
carefully before completing the form.
 Formulir ini digunakan untuk permintaan yang bersifat umum / This form is used for general requests.
 Tuliskan Deskripsi Permintaan anda dengan singkat namun jelas / State your Description of Request concisely.
 Tuliskan alasan anda mengajukan permintaan ini / State the reason you submit this request.
 Satu formulir per permintaan (satu formulir yang sama tidak dapat memuat lebih dari satu permintaan) / One form per
request (one form cannot contain more than one request).
 Permintaan ini akan diproses selama minimum 3-5 hari kerja terhitung dari tanggal yang tercantum di bagian “Diterima
oleh” di bawah / This request will be processed for a minimum of 3-5 working days starting from the date printed on the
“Received by” section below.
 Adalah kewajiban mahasiswa untuk datang mengecek kembali status permintaan di Student Services Center. Departemen
Student Services tidak bertanggung jawab menghubungi mahasiswa untuk memberitahukan status permintaan apapun / It
is the responsibility of students to follow up the status of the request at Student Services Center. The Department of
Student Services is not responsible for contacting students regarding the status of any request.

Data Mahasiswa / Student Data

Nama Mahasiswa / Student Name : Edgardo Williamson...................................................................
NIM / Student ID Number : 03051210043...........................................................................
Alamat Rumah / Home Address : Jl.Pasar Baru kompleks Garden View Nomor 9 ......................
Nomor Telepon / Phone Number : + 6 2 8 2 1 6 3 4 9 6 2 8 ............................................................
E-mail Mahasiswa / Student E-mail : edgardowilliamson88@gmail.com...........................................
Kelas / Class : 2 1 L 1 …………………… Program Studi / Study Program : L a w ..…………….
Semester* : Ganjil/Odd / Genap/Even / Akselerasi/Accelerated
Tahun Akademik/Academic Year : .....2022......./.......2023......
Deskripsi Permintaan / Description of Request
Mahasiswa dapat melampirkan dokumen pendukung jika ada / Students may enclose supporting documents if
any.
Saya ingin mengajukan permohonan untuk pindah ke kelas malam yaitu 21L2 karena saya ingin mencari
pengalaman bekerja di pagi hari untuk menambah pengalaman bekerja saya, oleh karena itu saya mengajukan
permohonan untuk pindah ke kelas malam. Kiranya Bapak/Ibu dapat menyetujui permohonan saya. Atas
perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Saya telah mengisi formulir ini dengan mengikuti dan memahami pedoman yang dicetak di atas / I
have completed this form by following and understanding the guidelines printed above.
Medan, 16 Maret 2023.............
Diajukan oleh / Submitted by,
Mahasiswa / Student

Edgardo Williamson

Ttd & Nama Lengkap/Signature & Full Name

Diisi oleh petugas / For office use only: Status permintaan / Status of request:
Diterima oleh / Received by, Diproses oleh / Processed by,  Disetujui / Approved
Student Services Center Academic Affairs  Ditolak / Denied Reasons:

Diketahui oleh / Acknowledged by:

Kaprodi / Head of Department Associate Dean
Ttd & Nama Lengkap/Signature & Full Name Ttd & Nama Lengkap/Signature & Full Name

Tanggal/Date: Tanggal/Date:
Ttd & Nama Lengkap/Signature & Full Name Ttd & Nama Lengkap/Signature & Full Name

Tanggal/Date: Tanggal/Date:

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character