FORM : TEA-1

BADAN PELAKSANA
KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI KKKS
SAKA INDONESIA PANGKAH LIMITED
PERMOHONAN KERJA PRAKTIK/TUGAS AKHIR PADA KONTRAKTOR KONTRAK KERJA SAMA

SEMUA PERMOHONAN KERJA PRAKTIK/TUGAS AKHIR PADA KONTRAKTOR KONTRAK

KERJASAMA HARUS MELAMPIRKAN ISIAN LENGKAP DARI FORMULIR TEA-1 INI

UNIVERSITAS :

FAKULTAS/JURUSAN :

ALAMAT/TELEPON :

A. MAHASISWA
1. Nama :

2. Lahir di/Tanggal :

3. Alamat :

4. Telepon :

5. Email :

6. Tanggal masuk Universitas/

Akademi :

7. IPK :

8. Periode KP/TA :
(periode yang diajukan ke instansi)

9. Keterangan mengenai “tingkat” yang sudah dicapai saat ini (jika “sistem kredit”, agar
dijelaskan prosentase yang sudah dicapai dari yang semestinya s/d akhir tahun
akademi sekarang).

10. Keterangan mengenai Orangtua & Wali

a. Nama :

b. Alamat :

c. Pekerjaan/Instansi :

TEA-1 Halaman 1 dari 3

 11. Jika pernah melakukan Kerja Praktik/Tugas Akhir
Instansi/Perusahaan :

Waktu :

B. Keterangan mengenai Kerja Praktik/Tugas Akhir yang diinginkan

(Diisi oleh Dosen Pembimbing Akademis)
1. Bidang Studi/Judul Laporan/Skripsi : *wajib diisi

2. Ihtisar Permasalahan (singkat, jelas, spesifik) *wajib diisi

(yang membuat skripsi/thesis menyerahkan abstrak/outline) :

C. Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan

D. Pernyataan mengenai Tanggungan Resiko

Perusahaan tidak akan menanggung segala resiko kecelakaan/kematian selama mahasiswa
melakukan Kerja Praktik/Tugas Akhir. Pernyataan ini mengandung arti bahwa Perusahaan
tidak akan dituntut dikemudian hari oleh Mahasiswa/i ataupun pihak lainnya.

Dosen Pembimbing Mahasiswa Pemohon,

Tandatangan Tandatangan

(. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .)

Dekan Fakultas
Tandatangan dan Cap Fakultas

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
TEA-1 Halaman 2 dari 3