FORM : TEA-1

BADAN PELAKSANA
KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI KKKS
SAKA INDONESIA PANGKAH LIMITED
PERMOHONAN PRAKTEK LAPANGAN PADA KONTRAKTOR KONTRAK KERJA SAMA

SEMUA PERMOHONAN PRAKTEK LAPANGAN PADA KONTRAKTOR KONTRAK KERJASAMA

HARUS MELAMPIRKAN ISIAN LENGKAP DARI FORMULIR TEA-1 INI

UNIVERSITAS :

FAKULTAS/JURUSAN :

ALAMAT/TELEPON :

A. MAHASISWA
1. Nama :

2. Lahir di/Tanggal :

3. Alamat :

4. Telepon :

5. Email :

6. Tanggal masuk Universitas/

Akademi :

7. IPK :

8. Periode PKL :
(periode yang diajukan ke instansi)

9. Keterangan mengenai tingkat yang sudah dicapai saat ini (jika sistem kredit, agar
dijelaskan prosentase yang sudah dicapai dari yang semestinya s/d akhir tahun
akademi sekarang).

10. Keterangan mengenai Orangtua & Wali

a. Nama :

b. Alamat :

c. Pekerjaan/Instansi :

TEA-1 Halaman 1 dari 3

 11. Jika pernah melakukan Kerja Praktek/Thesis Lapangan
Instansi/Perusahaan :

Waktu :

B. Keterangan mengenai Kerja Praktek/Thesis Lapangan yang diinginkan

(Diisi oleh Dosen Pembimbing Akademis)
1. Bidang Studi/Judul Laporan/Skripsi : *wajib diisi

2. Ihtisar Permasalahan (singkat, jelas, spesifik) *wajib diisi

(yang membuat skripsi/thesis menyerahkan abstrak/outline) :

C. Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan

D. Pernyataan mengenai Tanggungan Resiko

Perusahaan tidak akan menanggung segala resiko kecelakaan/kematian selama mahasiswa
melakukan Praktek Lapangan. Pernyataan ini mengandung arti bahwa Perusahaan tidak akan
dituntut dikemudian hari oleh Mahasiswa/i ataupun pihak lainnya.

Dosen Pembimbing Mahasiswa Pemohon,

Tandatangan Tandatangan

(. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .)

Dekan Fakultas
Tandatangan dan Cap Fakultas

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
TEA-1 Halaman 2 dari 3
Lampiran:
Mohon melengkapi dokumen dibawah ini:

1. Surat permohonan Kerja Praktek atau Tugas Akhir dari Universitas

2. Proposal
3. Transkip nilai sampai dengan semester terakhir
4. Curriculum Vitae

TEA-1 Halaman 3 dari 3