ALUR PENGAJUAN KAJI ETIK PROPOSAL PENELITIAN

MAHASISWA & DOSEN

1. Setiap mahasiswa/i yang telah maju seminar proposal dan dosen yang melakukan penelitian,
dapat mengirimkan email permohonan FORMULIR KAJI ETIK melalui email:
komiteetik.fkuntan@yahoo.co.id dengan format:
A. Judul Email : PERMOHONAN FORMULIR KAJI ETIK_(NAMA PENELITI
UTAMA)
B. Isi Email harus mencantumkan:
- Nama
- NIM
- Judul Penelitian
- Tanggal Seminar Proposal
- Nama Pembimbing dan Penguji
Formulir kaji etik akan dikirimkan kembali ke email peneliti utama.
2. Peneliti membayar tarif layanan kaji etik ke Bu Isnurwanti di Bagian Surat Menyurat, untuk
dibuatkan akun penyetoran ke bank.
Rincian biaya tarif layanan kaji etik dapat dilihat di papan pengumuman didepan lab.
3. Bukti setor diperbanyak sebanyak 3 rangkap, 1 lembar diserahkan ke bagian keuangan, 1
lembar diserahkan ke Bu Isnurwanti dan 1 lembar diserahkan saat penyerahan protokol kaji
etik.
4. Formulir kaji etik yang telah diunduh wajib diserahkan pada sekretariat kaji etik (Sdri.
Amdalia). Ketentuan formulir kaji etik yang diajukan :
a. Diketik dan diprint
b. Formulir kaji etik diletakkan pada halaman pertama, kemudian menyusul protokol
penelitian. Dibuat sebanyak 2 rangkap.
c. Melampirkan kelengkapan protokol seperti yang tertera pada blanko (informed consent,
lembar Persetujuan Subyek Penelitian dan CD yang berisi file protokol penelitian) dan
bukti setor tarif layanan kaji etik.
d. Dijilid.
Pengajuan kaji etik dilaksanakan setiap hari Senin – Jumat pukul
07.30-12.00
5. Setiap protokol penelitian yang masuk akan di review oleh reviewer divisi kaji etik untuk
mendapatkan surat lolos kaji etik penelitian.
6. Apabila protokol penelitian harus direvisi atas permintaan reviewer, maka batas waktu revisi
2 – 4 minggu dari tanggal laporan telaah kaji etik.
7. Penelitian baru dapat dilaksanakan ketika mahasiswa/i sudah mendapatkan surat lolos kaji
etik. Surat lolos kaji etik akan dikeluarkan paling cepat 1 bulan dari tanggal pengajuan.
8. Surat lolos kaji etik wajib dilampirkan dalam seminar hasil penelitian.
9. Protokol penelitian dibuat pada kertas A4 dengan margin Atas 4 cm; Bawah 3 cm; Kiri 4
cm dan Kanan 3 cm
10. Font penulisan mengunakan Times New Roman dengan ukuran font 12, spasi penulisan 1,5
11. Formulir kaji etik beserta protokol penelitian di jilid dengan sampul plastik putih. Apabila
berasal dari instansi di luar FK UNTAN, dijilid dengan sampul plastik biru.
12. Dikumpulkan dengan map “Biola” warna kuning
 Lampiran 1. FORMAT PROTOKOL PENELITIAN
JUDUL PENELITIAN

A. Latar Belakang
Jelaskan secara ringkas mengapa Saudara mengidentifikasi masalah ini menjadi masalah
penelitian.
B. Rumusan Masalah
Rumuskan identifikasi masalah di atas secara lebih spesifik dalam bentuk pertanyaan
penelitian.
C. Hipotesis (bila ada)
Jawaban sementara atas pertanyaan penelitian di atas.
D. Tujuan dan Manfaat Penelitian
Uraikan tujuan umum dan tujuan khusus serta manfaat penelitian Saudara.
E. Kerangka Teori dan Kerangka Konsep
Buatlah diagram yang memperlihatkan pelbagai jenis variabel dan hubungan antar variabel
yang akan diteliti.
F. Metode Penelitian
Jelaskan mengenai desain penelitian, tempat dan waktu penelitian, sampel dan cara
pengambilan, estimasi besar sampel, kriteria inklusi dan eksklusi, cara kerja dan metoda
analisis, dan lain lain.
G. Personalia Penelitian
Rincilah nama peneliti, golongan, pangkat, jabatan, dan lembaga tempat tugas.
a. Peneliti Utama :
Nama:
NIM:
Program Studi/Fakultas:
Universitas:
b. Pembimbing 1 :
Nama:
NIP:
Bidang Ilmu:
Program Studi/Fakultas:
Universitas:
c. Pembimbing 2 :
Nama:
NIP:
Bidang Ilmu:
Program Studi/Fakultas:
Universitas:

HALAMAN PENGESAHAN (halaman terpisah)

Tuliskan :
Demikianlah protokol penelitian ini kami ajukan dan kami bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian.

Mengetahui Pontianak, ......

Ketua Bagian/SMF/Lab/Jurusan/Pembimbing 1 Peneliti Utama,

(Nama jelas) (Nama jelas)

NIP. NIM.