No. Dok.

: FOR02/PRO15/STA04/SPMI-
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi :0

FORM LEGALISASI Tanggal : 06 Juni 2016

IJAZAH DAN TRANSKRIP AKADEMIK Halaman : 1 dari 1

MOHON DI ISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR

Beri tanda √pada kotak dan isi titik-titik yang diperlukan / Tick the box and fill in the blank.

Nama/ Name : .........................................................

NPM/ NIM/ Student ID : .........................................................
Lokasi Kampus/ Campus Location : .........................................................
Fakultas/ Program Studi/ Faculty/ Study Program : .........................................................
Nomor Ijazah/ Diploma Number : .........................................................

Dilegalisir dalam bahasa : Indonesia Inggris

Legalize in Bahasa English

Fotokopi Ijazah : ......... Lembar

Copy of Diploma Copies

Fotokopi Transkrip : ......... Set

Copy of Transcript Sets

Legalisasi digunakan untuk / Legalize for ...............................................................

Legalisasi Ijazah dan atau Transkrip kelulusan ini diproses selama 2 (dua) hari kerja terhitung dari
diajukannya form ini. UPH tidak bertanggung jawab terhadap berkas yang tidak diambil dalam waktu
1 bulan. The documents would be ready to be taken in two days (office hour) and not longer available
after 1 months.

..................., ..............................................

Pemohon, Penerima berkas, Tanda terima,

Applicant, Received by, Receipt,

………………………… ………………………… …………………………

Lembar 1 / 1st Sheet : UPH
Lembar 2 / 2nd Sheet : Tanda terima untuk pengambilan dokumen / Receipt for student

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character