FORMULIR BEBAS KULIAH S1

UNIVERSITAS YUDHARTA PASURUAN

Tahun Akademik : 20 /20
Jl. Yudharta No. 07 (pesantren ngalah) sengonagung Purwosari Pasuruan Jawa Timur, 67152
Telp. +62(343) 611186 website: www.yudharta.ac.id
1. NIM : ................................................................................................. .............
2. NIMKO : ................................................................................................. .............
3. Nama Lengkap : ................................................................................................. .............
4. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................., ........../.........../................................... .............
5. Fakultas : .................................... Prodi : .................................... ..........
6. Alamat :
- Jalan : .................................... Nomor : ..............................................
- Dusun/Perumahan : .................................... Gg./Blok : ..............................................
- Desa/Kelurahan : .................................... RT/RW : ..............................................
- Kecamatan : .................................... Kota/Kab : ..............................................
- Provinsi : .................................... Kodepos : ..............................................
7. No. HP : .................................................................................................
8. Tahun Angkatan : 20 /20
Pengesahan
No. Keterangan Bagian/Biro
Tanggal TTD & Stempel

Bebas Administrasi Keuangan BAK

1 semester 1 sampai dengan selesai (Keuangan)

Bebas biaya Wisuda BAK

2
(Keuangan)

Bebas KKN dan Kegiatan Ilmiah

3 LPPM
Lainnya

4 Bebas Tanggungan Laboratorium LAB

Bebas Tanggungan Perpustakaan,

5 Menyerahkan Kartu Anggota, dan Perpustakaan
Skripsi

Menyerahkan KTM, Foto 3x4 4 lembar,

FC ijasah legalisir 1 lembar, mengisi
6 BAAK
google form di
https://forms.gle/vgeSoR6s66qcoqv18

Pasuruan,
Mahasiswa

Nama Lengkap & TTD

Menyetujui,
Kaprodi Dekan

Nama Lengkap & TTD Nama Lengkap & TTD

- Diprint 4 kali (untuk Mahasiswa, BAK, BAAK, Fakultas)