FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 1 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

1. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :
……………………………………………………………………………………………

NIDN :
……………………………………………………………………………………………

Bagian :
……………………………………………………………………………………………

Jabatan (saat ini) :

……………………………………………………………………………………………

Mulai bekerja di Lembaga/instansi/perusahaan ini:

………………….....................…………………………………………………………..

Jenis Kelamin : (Pria/Wanita*)

Tempat, Tanggal Lahir :

……………………………………………………………………………………………

Anak Ke : ........... dari ...........................Saudara

Agama :
…………………………………………………………………………………………….

Status Perkawinan : (Lajang, Menikah, Janda, Duda * )

Jumlah Anak : * *) anak dalam tanggungan

Alamat Rumah :
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Alamat Surat :
………………………………………………………………………………………

1
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 1 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

*) Lingkari jawaban yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

2
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 2 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

No Telepon Rumah : ……………………………………………

No Hp :…………………………………….....…...........................

Alamat Email : ……………………………………………........................

2. CATATAN TENTANG KELUARGA

Nama Ayah :.....................................................................................

Pekerjaan :.....................................................................................

Nama Ibu :.....................................................................................

Pekerjaan :.....................................................................................

Alamat Orang Tua :.....................................................................................

Nama Istri / Suami :.....................................................................................

Pekerjaan Istri/ Suami:.....................................................................................

3. PENDIDIKAN

Formal :

Tingkat Tahun
No. Nama Lembaga Pendidikan TahunMasuk
Pendidikan Lulus
1. SD
2. SLTP
3. SLTA / SMK

3
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 3 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

Perguruan Tinggi: (dikuatkan dengan foto copy ijazah)

Tingkat Nama Diakui/
Jurusan/ Tahun Tahun
No Pendidi- Perguruan Kota Tidak di
Prodi Masuk Lulus
kan Tinggi akui
1. D1
2. D2
3. D3
4. S1
5. S2
6. S3

Non Formal (Kursus/ Pelatihan) : (dikuatkan dengan foto copy ijazah)

No. Nama Kursus/ Pelatihan Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

Pertanyaan :
a. Dari beberapa pendidikan yang pernah Saudara tempuh, apakah ada yang Saudara
anggap paling cocok/sesuai dengan minat anda? Sebutkan ?

.....................................................................................................................................

b. Apa yang menyebabkan Saudara merasa paling sesuai/cocok dengan pendidikan jurusan
tersebut ?
..................................................................................................................................................................

4. PEKERJAAN : (Pengalaman Kerja, Perusahaan, Jabatan)

1. ................................................................................................... tahun ............s/d..............

2. ................................................................................................... tahun ............s/d...........
3. ................................................................................................... tahun ............s/d...........
4. ................................................................................................... tahun ............s/d...........
5. ................................................................................................... tahun ............s/d...........

4
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 4 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

Pertanyaan :

1. Bidang pekerjaan Saudara saat ini adalah?

.......................................................................................................................................

2. Berapa lama Saudara bekerja di Lembaga/instansi/perusahaan ini?

.....................................................................................................................................................

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang Lembaga/instansi/perusahaan ini?

(uraikan hal-hal yang terkait dengan keberadaan Saudara di unit kerja Saudara).

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

4. Mohon tuliskan uraian pekerjaan utama Saudara pada saat ini, berkaitan dengan
tugas & wewenang jabatan.

........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

5. Jelaskan permasalahan yang sering Saudara hadapi dalam menjalankan pekerjaan.

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

6. Bagaimana penyelesaian masalah tersebut diatas dan hasil akhirnya?

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

7. Apakah ada ketergantungan Saudara dengan Lembaga/instansi/perusahaan ini,

sehingga Saudara melakukan pengabdian yang sesungguh-sungguhnya? (tidak
tergantung/ tergantung/ sangat tergantung)*
Komentar Saudara (kalau ada) :
........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 4 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

*) Lingkari jawaban yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

6
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 5 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

8. Saudara menganggap pimpinan Saudara (secara umum) sebagai panutan yang

dapat Saudara tauladani perilakunya? (bukan panutan/panutan/suri tauladan)*
Komentar Saudara (kalau ada) :
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

9. Meskipun gaji (pendapatan) belum sesuai, Saudara beranggapan bahwa

pengabdian di Lembaga/instansi/perusahaan ini adalah segala-galanya bagi
Saudara? (ya/tidak)*
Komentar Saudara (kalau ada) :
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

10. Terhadap kebijaksanaan pimpinan yang menyimpang dari peraturan, apakah

Saudara melaksanakan kebijakan tersebut?
(ya/tidak)*
Komentar Saudara (kalau ada) :
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

11. Jelaskan prestasi/pengalaman sukses yang pernah Saudara capai dalam

pekerjaan
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

12. Ceritakan pengalaman yang paling berkesan saat Saudara merasa sedang diuji
kejujurannya. Kapan terjadi ? Bagaimana? Apa yang Saudara lakukan saat itu?
Apa dampak peristiwa itu ke depan?
........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

13. Sebutkan target kerja yang ingin Saudara capai dalam 1 tahun ke depan !
.......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

*) Lingkari jawaban yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

7
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 6 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

5. DATA MINAT & ORIENTASI KERJA

1. Mohon uraikan dengan jelas mengenai diri Saudara menurut pandangan

Saudara pribadi ?
...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

2 a. Kesesuaian pendidikan, minat, lamanya bekerja, jabatan/kedudukan Saudara

saat ini,
Komentar :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

b. Apa yang Saudara inginkan seharusnya dari pendidikan, minat, pengalaman

Saudara pada jabatan / kedudukan yang sekarang ?
.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

3. a. Bidang pekerjaan apa yang paling Saudara minati ?

...................................................................................................................................

b. Bidang pekerjaan apa yang tidak Saudara minati ?

...................................................................................................................................

4. Seandainya diberikan peluang baru, apakah bidang pekerjaan yang paling

Saudara minati dan mampu memberikan kepuasan tersendiri ? Mengapa ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Apakah yang Saudara harapkan dari jabatan Saudara saat ini ?

...................................................................................................................................

.............................................................................................................................

8
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 7 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

6. a. Terhadap hal-hal apakah Saudara sulit untuk mengambil keputusan ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

b. Terhadap hal-hal apakah Saudara mudah untuk mengambil keputusan?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. DATA PERSPEKTIF DIRI & KEBIASAAN

1. Coba Saudara jelaskan Visi & Misi Saudara secara pribadi dan keluarga !

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

2. a. Sebutkan minimal 3 (tiga) kelebihan karakter diri pribadi Saudara ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

. b. Sebutkan minimal 3 (tiga) kekurangan karakter diri pribadi Saudara ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Sebutkan minimal 3 (tiga) keberhasilan yang pernah Saudara raih dalam hidup ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

..................................................................................................................................

9
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 8 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

4. Sebutkan kegagalan-kegagalan yang pernah Saudara alami dalam hidup ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Apa sajakah aktifitas yang menjadi prioritas bagi Saudara dan dilakukan secara
rutin ?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. Apa sajakah hobby atau kebiasaan-kebiasaan yang Saudara gemari di waktu

luang?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

7. a. Surat kabar, majalah atau buku-buku apakah yang Saudara baca?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

b. Pokok-pokok/topik apakah yang paling Saudara senangi?

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

.................................................................................................................................

10
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 9 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

8. Organisasi-organisasi apakah yang (pernah) Saudara ikuti ? Jabatan apakah yang

Saudara emban di organisasi tersebut? Berapa
lama? ........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........

9. Adakah keinginan yang masih ingin Saudara raih atau ingin diwujudkan dalam
hidup Saudara?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

7. SENI & OLAHRAGA

1. Kesenian : - yang dimainkan........................................................................................................

:.

- yang digemari...........................................................................................................
:

2. Olahraga : - yang dijalankan : .....................................................................................................

- yang digemari...........................................................................................................
:

8. CIRI-CIRI & KESEHATAN SAUDARA (lingkari jawaban yang sesuai)*

1. Tinggi Badan : ………… cm

2. Berat Badan : ………… kg

3. Fisik : (tidak cacat/cacat, sebutkan : ................................... )*

4. Merokok : (ya/tidak)*

5. Menderita penyakit :

a. Buta Warna : (ya/tidak)*

b. Paru-paru : (ya/tidak)*

c. Lever/Hepatitis : (ya/tidak)*

d. Jantung : (ya/tidak)*

11
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 9 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

e. Diabetes : (ya/tidak)

*) Lingkari jawaban yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

12
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 10 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

f. Hipertensi : (ya/tidak)*
g. Penyakit lainnya : (Sebutkan :………………………………………..)

9. PENGUASAAN BAHASA (lingkari jawaban yang sesuai)*

1. Bahasa Inggris .........................................................................................................

: (kurang/cukup/baik)*

2. Bahasa Asing lainnya (sebutkan………… ............................ (kurang/cukup/baik)*

10. LAIN-LAIN
1.a. Faktor-faktor apah yang Saudara rasakan sebagai kelebihan (mental psikologis)
Bagi Saudara?

...............................................................................................................................
..

b. Faktor-faktor apakah yang Saudara rasakan sebagai kekurangan (mental

psikologis) bagi Saudara?

............................................................................................................................
.....

11. TAMBAHAN KOMENTAR SAUDARA (kalau ada)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Demikian, data ini telah saya isi dengan kesadaran dan sebenarnya serta dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya.
....................., 20.............

(…….....................…………………………….)

Nama Terang

*) Lingkari jawaban yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

13
 FORMULIR

BIODATA DAN SELF ASSESSMENT

No: QHI-04-SRT-04-00 Rev : 00 Hal : 10 dari 10 Berlaku Sejak Tanggal : 18-01-2018

14