PENGUMUMAN PERSYARATAN YUDISIUM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

T.A 2022/2023

1. Mengisi Surat Pernyataan Biodata, Ijazah, Transkrip, dan SKPI 1 Eksemplar

2. Bukti Penyerahan Skripsi/KTI/LTA/KIN 1 Lembar
3. Bukti Penyerahan Artikel Ilmiah 1 Lembar
4. Fotocopy Cover/Halaman Depan Skripsi/KTI/LTA/KIN 1 Lembar
5. Surat Bebas Perpustakaan 1 Lembar
6. Surat Bebas Laboratorium Kesehatan (khusus FKES) 1 Lembar
7. Surat Bebas Administrasi Keuangan dari Bendahara Rektorat 1 Lembar
8. Sertifikat Baitul Arqom Purna Studi 1 Lembar
9. Sertifikat Kompetensi Bahasa Inggris/TOEFL (Khusus FEB) 1 Lembar
10. Fotocopy Ijazah Terakhir 1 Lembar
11. KRS Semester Saat Mendaftar (Print Out Simakad) 1 Lembar
12. KHS nilai skripsi/LTA/KTA/KIN (Print Out Simakad) 1 Lembar
13. Transkrip Sementara (Print Out Simakad) 1 Lembar
14. Pas Photo Terbaru (Background Biru) ditempel pada form foto
➢ Ukuran 3x4 Hitam Putih 3 Lembar
➢ Ukuran 4x6 Hitam Putih 3 Lembar
Ketentuan foto:
➢ Perempuan : Seragam putih dan jilbab putih tanpa variasi
(non muslim diperbolehkan tidak menggunakan jilbab)
➢ Laki-Laki : Jas lengkap resmi berdasi (bukan almamater)
15. Bagi Mahasiswa Pindahan/ S1 Ilmu Keperawatan Konversi :
➢ Fotocopy Ijazah terakhir/D3 Kep legalisir basah & Surat Pindah 2 Lembar
➢ Fotocopy Transkrip Nilai PT asal legalisir basah 2 Lembar
➢ Fotocopy SK Konversi 2 Lembar
➢ Fotocopy Transkrip Konversi 2 Lembar
Berkas tersusun secara urut 1 – 15 dimasukan dalam map snail plastik warna hijau (FKes), warna biru
16.
(FKIP), warna kuning (FEB), warna merah (FSy).
Untuk foto wajib menggunakan kertas doff di studio foto professional dengan mesin cetak foto (bukan
printer). Foto yang tidak sesuai ketentuan akan dikembalikan.
Lengkapi formulir pendaftaran yudisium daring (bit.ly/daftaryudisiumumpri2223), cetak Kartu, Resume
dan Ceklist Pendaftaran, serahkan berkas ke Kesekretariatan dan Pemberkasan Yudisium.

Pendaftaran dan pemberkasan paling lambat 5 November 2022 (Yudisium I), 16 Desember 2022
(Yudisium II), 28 Januari 2023 (Yudisium III), 10 Maret 2023 (Yudisium IV), 25 Mei 2023
(Yudisium V), 26 Juli 2023 (Yudisium VI) ke Kesekretariatan dan Pemberkasan Yudisium UMPRI

Pringsewu, 11 Oktober 2022

Ka BAAK,

Sadimin, S.Kom
NBM. 119 4203
 No. Dokumen UMPRI/PRODI/F/05/8.01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
Revisi 2
LAMPUNG
Tgl. Berlaku 9 Maret 2020
SURAT PERNYATAAN BIODATA IJAZAH DAN TRANSKRIP Halaman 1 dari 2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ...........................................................................
Program Studi : .......................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Nama orang tua Ayah : ...........................................................................
Ibu : ...........................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................................................................
RT. ………. RW.………. Kelurahan. ……...……………………………………….
Kecamatan. ……………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota. ……………………………………………………………………
Provinsi. …………..……..…………………………… Kode Pos
Nomor Telepon / HP :
Email (Wajib Diisi) : .......................................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya:
BIODATA UNTUK IJAZAH / TRANSKRIP AKADEMIK
1. Nama Lengkap (sesuai ijazah terakhir) :

2. Nomor Induk Mahasiswa :

3. Tempat Lahir (sesuai ijazah terakhir) :
4. Tanggal Lahir :
Tgl Bulan Tahun

5. Tahun Masuk :
6. Tgl. Seminar Proposal *) :
Tgl Bulan Tahun
7. Tgl. Kelulusan Ujian KTI/LTA/KIN/Skripsi :
Tgl Bulan Tahun

8. Judul KTI/LTA/KIN/Skripsi : ...........................................................................................................................

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
9. Tgl. SK Pembimbing *) :
Tgl Bulan Tahun
10. Dosen Pembimbing : . …………………………………………………
. …………………………………………………
11. Dosen Penguji : . …………………………………………………
. …………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum di atas adalah benar. Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi
tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan menuntut pihak institusi Universitas Muhammadiyah
Pringsewu. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu,………………………...………………
Saya yang membuat pernyataan,

Materai
Ket: Rp. 10.000
Isi biodata dengan rapi dan teliti, jangan ada coretan.
Beri tanda centang pada kotak pilihan. Tulis dengan huruf Capital,
perhatikan tanda baca (titik, koma, spasi, tanda petik), ………...................................................................
untuk spasi beri jarak satu kotak. NIM. ………………………………….
 No. Dokumen UMPRI/PRODI/F/05/8.02
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Revisi 2
PRINGSEWU LAMPUNG
Tgl. Berlaku 9 Maret 2020
FORM FOTO IJAZAH, TRANSKRIP AKADEMIK DAN
Halaman 2 dari 2
SERTIFIKAT KOMPETENSI

Tahun Akademik : 2022/2023

Periode Yudisium : ……………………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………………
Nomor HP/WA : ……………………………………………………………………
Program Studi D III Keperawatan S1 Keperawatan
D III Kebidanan Pendidikan Profesi Ners
Manajemen Bimbingan dan Konseling
Pend. Bahasa & Sastra Indonesia Pend. Sekolah Guru Sekolah Dasar
Pend. Matematika Pend. Bahasa Inggris
Hukum Ekonomi Syariah

Ketentuan Foto:
Untuk foto wajib menggunakan kertas doff di studio foto professional dengan mesin cetak foto (bukan printer).
Foto yang tidak sesuai ketentuan akan dikembalikan
Perempuan : Seragam putih dan jilbab putih tanpa variasi
(non muslim diperbolehkan tidak menggunakan jilbab)
Laki-Laki : Jas Lengkap

Pas Photo Ijazah dan Transkrip

Ket: Mohon menempel foto menggunakan lem pada bagian yang diberi keterangan. Jangan menempel
menggunakan double tape/selotip bolak balik atau melebihi bagian lem yang disarankan.

1 Ukuran 3x4 Hitam Putih

LEM LEM LEM

LEM LEM LEM

2 Ukuran 4x6 Hitam Putih

LEM LEM LEM

LEM LEM LEM

 No. Dokumen UMPRI/PRODI/F/05/8.02
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Revisi 1
PRINGSEWU LAMPUNG
Tgl. Berlaku 9 Maret 2020

FORM SERTIFIKAT KOMPTENSI PENDAMPING IJAZAH Halaman 1 dari 3

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………………………………
Fakultas : Fkes FEB FKIP Fsyariah
Program Studi : D III Keperawatan S1 Keperawatan
D III Kebidanan Pendidikan Profesi Ners
Manajemen Bimbingan dan Konseling
Pend. Bahasa & Sastra Indonesia Pend. Sekolah Guru Sekolah Dasar
Pend. Matematika Pend. Bahasa Inggris
Hukum Ekonomi Syariah

Menyatakan dengan sesungguhnya:

A. DATA KEGIATAN SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP LOKAL/NASIONAL/INTERNASIONAL

A. LOCAL/NATIONAL/INTERNATIONAL SEMINAR/TRAINING/WORKSHOP ACTIVITIES

Petunjuk pengisian:
Kolom kiri untuk nama kegiatan dalam Bahasa Indonesia dan sebelah kanan untuk translation-nya. Kolom translasi wajib diisi.
NAMA KEGIATAN SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP LOCAL/NATIONAL/INTERNATIONAL
LOKAL/NASIONAL/INTERNASIONAL SEMINAR/TRAINING/WORKSHOP ACTIVITIES DATA
1.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

2.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

3.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

4.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

5.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

B. DATA PENGALAMAN ORGANISASI

B. ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

Petunjuk pengisian:
Kolom kiri untuk nama kegiatan dalam Bahasa Indonesia dan sebelah kanan untuk translation-nya. Kolom translasi wajib diisi.

NAMA ORGANISASI ORGANIZATION NAME

1.

Peran: Role:
2.

Peran: Role:
3.

Peran: Role:
 No. Dokumen UMPRI/PRODI/F/05/8.02
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Revisi 1
PRINGSEWU LAMPUNG
Tgl. Berlaku 0
FORM SERTIFIKAT KOMPETENSI PENDAMPING IJAZAH Halaman 2 dari 3

4.

Peran: Role:
5.

Peran: Role:

C. DATA PENGHARGAAN/PRESTASI
C. AWARDS/ACHIEVEMENTS

Petunjuk pengisian:
Kolom kiri untuk nama kegiatan dalam Bahasa Indonesia dan sebelah kanan untuk translation-nya. Kolom translasi wajib diisi.

NAMA PENGHARGAAN/PRESTASI AWARDS/ACHIEVEMENTS

1.

Kategori: Lokal / Nasional / Internasional Category: Local / National / International

2.

Kategori: Lokal / Nasional / Internasional Category: Local / National / International

3.

Kategori: Lokal / Nasional / Internasional Category: Local / National / International

4.

Kategori: Lokal / Nasional / Internasional Category: Local / National / International

5.

Kategori: Lokal / Nasional / Internasional Category: Local / National / International

D. DATA PENGALAMAN MAGANG

D. INTERNSHIP EXPERIENCE

Petunjuk pengisian:
Kolom kiri untuk nama kegiatan dalam Bahasa Indonesia dan sebelah kanan untuk translation-nya. Kolom translasi wajib diisi.

DATA PENGALAMAN MAGANG INTERNSHIP EXPERIENCE

1.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

2.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

3.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

4.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

5.

Tanggal Pelaksanaan: s.d.

 No. Dokumen UMPRI/PRODI/F/05/8.02
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Revisi 1
PRINGSEWU LAMPUNG
Tgl. Berlaku 0

FORM SERTIFIKAT KOMPETENSI PENDAMPING IJAZAH Halaman 3 dari 3

E. DATA SOFTSKILL TRAINING / PENDIDIKAN KARAKTER

E. SOFT SKILL/CHARACTER BUILDING TRAINING

Petunjuk pengisian:
Kolom kiri untuk nama kegiatan dalam Bahasa Indonesia dan sebelah kanan untuk translation-nya. Kolom translasi wajib diisi.

NAMA KEGIATAN PELATIHAN SOFT SKILL/CHARACTER BUILDING TRAINING

1.

Tanggal Pelaksanaan:
2.

Tanggal Pelaksanaan:
3.

Tanggal Pelaksanaan:
4.

Tanggal Pelaksanaan:
5.

Tanggal Pelaksanaan:

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar tanpa rekayasa dan siap dipertanggungjawabkan sesuai aturan
yang berlaku apabila terbukti melakukan plagiarisme / rekayasa. Data diatas saya peroleh selama menjadi mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Pringsewu. Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya
dan tidak akan menuntut pihak institusi Universitas Muhammadiyah Pringsewu. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu,………………………...…20….
Saya yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

Ket: ……….......................................................
Isi biodata dengan rapi dan teliti, nama kegiatan/pengalaman organisasi/prestasi tidak disingkat NIM. ………………………………….
Jangan ada coretan, beri tanda centang pada kotak pilihan. Tulis dengan huruf Capital,
Lampirkan berkas pendukung data SKPI berupa sertifikat, piagam, SK dan lainnya
Data di atas akan diseleksi, hanya data yang layak yang akan dimuat dalam SKPI