IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KOTA BANDA ACEH

WILAYAH ACEH
Jl. Syiah Kuala No.32B Kec.Kuta Alam Banda Aceh 23126
Telp . 0651- 3614381 / 0811-6844-844, email : idi.bna@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai anggota
IDI dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan - ketentuan organisasi IDI.

1. Nama Lengkap & Gelar

2. Warga Negara wanita Pria

3. Agama
tanggal bulan tahun
4. Tempat Lahir

5. Alamat rumah

Kab/Kodya*)

Kode Pos telepon/HP

6. Alamat Praktek

Kab/Kodya*)

Kode Pos telepon

7. Alamat Kantor

Kota

Kode Pos telepon

8. Jabatan di Kantor ……………………..………………………………………………………………………….

S1 S2 S3
9. Guru Besar/Prof: Ya Tidak Gelar Akademik tertinggi
tanggal bulan tahun
10. Univ. Dokter Umum
 tanggal bulan tahun

11. Ijazah Sp/S2 di Fk Univ

12. Ijazah Spesialis : ………………………………………. Spesialis Konsultn : Ya Tidak

tanggal bulan tahun
13. Ijazah Doktor di Univ

14. Nama Suami/Istri*)

15. Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI cabang…… ………….. Tahun …………………………

16. Alamat Email : ..............................................................................................................................................................

NPA. Kode Daerah 0 1 0 1 No. KTA/ATM

(Di isi oleh Pengurus Besar IDI)

NPA IDI Pusat

Hormat saya, Pengurus IDI Cabang…………. Mengetahui/Menyetujui

Tanggal......................................... Pengurus IDI Cabang…………. Pengurus Besar IDI

(……………………….) (………………...……………..) (…………………………………)

Tanda Tangan Tanda tangan/Nama Jelas/Stempel Tanda tangan/Nama jelas/Stempel

Catatan IDI Cabang Catatan PB IDI

Lampiran : 1. Pasfoto berwarna ukuran 3x4Cm = 4 lembar

2. Foto copy KTP
3. Copy Ijazah dokter umum legalisir
4. Copy Ijazah dokter spesialis legalisir
5. Copy STR
6. Surat Keterangan pindah dari cabang