Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan Kematian

    Diunggah oleh

    Oom Komariah
    18 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan1 halaman

    Surat Keterangan Kematian

    Diunggah oleh

    Oom Komariah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN KEMATIAN

    No. Surat : ......../ RM / III.6 / ......./ .......

    Bulan/Tahun Kematian : □□ □□ Nama RS/PKM : RS.U.GM.PLG Kode RS/KPM : □□□□□□□□□□


    No. Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan : □□□ No. Rekam Medis : □□□□□□□□□□
    Identitas Jenazah
    1. Nama Lengkap : ................................................................................... (INITIAL : ...............................
    2. No. Induk Kependudukan (NIK) : ......................................................
    3. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
    4. Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................... Tanggal ........ Bulan ........ Tahun ........ Umur ........ Tahun
    5. Pendidikan Almarhum/ah : 1. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTA
    5. Akademi/Diploma 6. Sarjana
    6. Pekerjaan Almarhum/ah : 1. Blm/Tidak Bekerja 2. Sekolah 3. TNI/POLRI 4. PNS 5. Petani
    6. Wiraswasta/Jasa 7. Nelayan 8. Buruh 9. Lainnya ........................
    7. Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang ................................................................................... No. .......... RT/RW ...............
    Kelurahan/Desa ................................................. Kecamatan ......................................................
    8. Status Kependudukan : Kota/Kab ............................................................... Kode Pos .............. Telp .............................
    1. Pendudukan Tetap 2. Bukan Pendudukan Tetap

    YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA


    9. Waktu Meninggal : ......../......../ ........ (Tgl/Bln/Thn), Pukul : ......................
    10. Umur saat meninggal : ........ Hari (< 29 Hari) Lahir Mati : (1. Ya 2. Tidak)
    ........ Bulan (29 hari s.d < 5 Tahun)
    ........ Tahun (≥ 5 Tahun)
    11. Tempat Meninggal : 1. Rumah Sakit, Lama dirawat ....... jam (< 1 hr)/ .......... hari
    1. Rumah 3. Do’a 4. Lainnya ..............
    12. Rencana Pemulasaran : 1. Dikubur : .........../ .........../ ........... (Tgl/Bln/Thn)
    2. Dikremasi : .........../ .........../ ........... (Tgl/Bln/Thn)
    3. Transportasi keluar kota : .........../ .........../ ........... (Tgl/Bln/Thn)
    4. Transportasi keluar negeri : .........../ .........../ ........... (Tgl/Bln/Thn)

    Pihak Yang Menerima, ....................../ ......./ 20.....


    Dokter Yang Menerangkan,

    Nama Jelas : Nama Jelas :


    Hub. Dg Almarhum/ah Jabatan & Cap Instansi

    Anda mungkin juga menyukai