Form-A (Revisi)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN

No. Surat : ............................

Bulan/Tahun Kematian : / Nama RS/PKM : ...........................Kode RS/PKM :

No. Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan : No Rekam Medis :

Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap : ..............................................................................................................................( INITIAL...............)
2. No. Induk Kependudukan : ....................................................
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat/Tanggal Lahir : ................................................. Tanggal...............Bulan.............Tahun..............Umur.............(tahun)
5. Pendidikan Almarhum/ah : 1. Tdk Sekolah/Tdk Tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi/Diploma 6. Sarjana
6. Pekerjaan Almarhum/ah : 1. Blm/Tdk bekarja 2. Sekolah 3. TNI/POLRI 4. PNS 5. Petani 6.Wiraswasta/jasa
7. Nelayan 8. Buruh 9. Lainya.................................
Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang .........................................................No.................................RT/RW...............................
Kelurahan/Desa.......................................................................Kecamatan..........................................
Kota/ Kab.........................................................Kode Pos............................Telp..................................
Status Kependudukan : 1. Penduduk tetap 2. Bukan Penduduk tetap

............................................................YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA..............................................

9. Waktu Meninggal : .............../............./............(Tgl/Bln/Thn), Pukul...............................

10. Umur saat meninggal : ...............Hari (<29 hari) Lahir Mati (1. Ya 2. Tidak)
...............Bulan (29 hari s.d < 5 Tahun)
...............Tahun (> 5 Tahun)
11. Bila yang meninggal wanita 10-54 tahun, Almarhumah dalam keadaan :
1. Hamil 3. Nifas (2 bulan setelah melahirkan/abortus)
2. Bersalin 4. Lainya
12. Tempat Meninggal : 1. Rumah Sakit; lama dirawat...............Jam (<1 hr) /....................hari
2. Rumah 3. Doa 4. Lainya.....................
13. Alamat Tempat Meninggal : .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
14. Dasar Diagnosis : 1. Rekam Medis 2. Autopal Verbal 3. Autopal Forensik
15. Rencana Pemulasaran : 1. Dikubur :.........................../........................../........................(Tgl/Bln/Thn)
2. Dikremasi :.........................../........................../........................(Tgl/Bln/Thn)
3. Transportasi keluar kota :.........................../........................../........................(Tgl/Bln/Thn)
4. Transportasi Keluar Negeri :.........................../........................../........................(Tgl/Bln/Thn)
16. Dimakamkan / dikremasi di : .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

.................................,........../........./20.......
Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan

Nama Jelas Nama Jelas

Hub. dg Almarhum/ah Jabatan & Cap Instansi