Anda di halaman 1dari 1

PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA


Jl. Letjen Suprapto No. 45 - Cempaka Putih Jakarta 10520 Tromolpos Pos 1399 Jakarta 10013
Telp. 4203895, 4241534, 4224624/25/26 Fax. 4255484 TASPEN 1A

SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah / Kepala Desa : ................................................................ Kecamatan .................................................


Kabupaten ............................................ Propinsi ......................................................

Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................
Alamat : ........................................................ RT. ............................ RW. .................................
.....................................................................................................................................

adalah benar penduduk warga negara Indonesia yang bertempat tinggal dialamat tersebut diatas dan sesuai
catatan pada kartu keluarga hingga saat ini masih berstatus sebagai Janda / Duda yang sah dari :

Nama almarhum/almarhumah : ............................................................................


Semasa hidup penerima pensiun / tunjangan / SKEP : ............................................................................
NIP / NPP / NPV / NRP / NOPEN
Meninggal dunia pada tanggal : ........................................... di .............................

Almarhum / almarhumah semasa hidupnya terakhir sebagai penerima pensiun dari Departemen /
Instansi ................................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

................................................................................
LURAH / KEPALA DESA

(................................................................................)
Nama Jelas, Tanda Tangan

Catatan :
Tulis dengan huruf cetak
*) Coret yang tidak perlu
**) Isi salah satu yang diinginkan
***) Semua lampiran rangkap 3 (tiga)

Anda mungkin juga menyukai