Lampiran

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggantian KPM Bantuan Beras PPKM
2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN KPM BANTUAN BERAS PPKM 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No.Hp :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan / penggantian KPM penerima Bantuan Beras PPKM
tahun 2021 dari Kementrian Sosial melalui Perum BULOG di wilayah Kelurahan/Desa…………
Kecamatan……….Kabupaten/Kota……………Provinsi……………, sebanyak……….KPM Sebagai berikut :

NO Nama KPM Yang Tidak Alamat Nama KPM Alamat

Ditemukan Pengganti

Selanjutnya kepda KPM pengganti disiapkan Daftra Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

….…………..,………………..…,2021
Saksi Yang membuat pernyataan

(Tanda Tangan & stempel)***

(Tanda Tangan)

Aparat** Pendamping*

Keterangan :
*)Pendamping adalah Perwakilan Dinsos/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak lain yang mendampingi KPM
dalam pelaksanakan penyaluran BB-PPKM 2021
**) Aparat : Perwakilan Dinsos/Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau Ketua RT/RW yang tidak
tanda tangan di pendamping
***)Stempel bagi yang memiliki