SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

NAMA : Chomsiyah
NIK. : 3304156406710002
ALAMAT : Karangsari RT 01 RW 01 Pejawaran Banjarnegara

Selaku orang tua dari anak ;

NAMA : Ita Ratnasari

NIK : 3304155702930003
Yang selanjutnya untuk anak tersebut diatas dengan ini saya kuasakan kepada :

NAMA : Wartono
NIK : 3401033112710017
ALAMAT : Padukuhan III Kanoman Panjatan Kulon Progo Yogyakarta

Selaku Suami.

Untuk masuk dalam Kartu Keluarga (KK) atas nama Wartono dan untuk
keperluan Pindah di Kota Yogyakarta yang beralamat
di Padukuhan III Kanoman Panjatan Kulon Progo Yogyakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila

dikemudian, terdapat ketidak benaran dalam pernyataan ini, maka saya
bersedia mempertanggung jawabkanya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan tidak melibatkan lembaga / instansi manapun
serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan yang tidak benar
menjadi tidak sah.

Banjarnegara,15 Juni 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

METERAI

6000

Mengetahui,
KetuaRT, KetuaRW,