Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Suryani
Alamat : Jl. Teluk Bayur No. 208 RT 008 / RW 003 Kelurahan Pasir
Putih Kecamatan Bukit Intan Kota Pangkalpinang
NIK : 1271035410810006

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan nama anak saya untuk masuk kedalam
kartu keluarga ayahnya yaitu saudara Andi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun juga.

Pangkalpinang, 08 Maret 2021


Yang Menyatakan

SURYANI

Anda mungkin juga menyukai