Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Kotabumi

di-
Kotabumi

Perihal : Perbaikan Data Pada Paspor

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ENI MERIANA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Purbasakti, 28 Mei 1983
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Purbasakti, RT/RW 003/004 Kecamatan Abung
Surakarta Kabupaten Lampung Utara
No. Hp : 082280576519

Dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan kehadapan

Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Kotabumi yang menangani permohonan perubahan
data identitas paspor pemohon, tentang Tempat Lahir.

TENTANG DUDUK PERKARA

1. Bahwa pemohon sejak Tahun 2002 bekerja di luar negeri (Hongkong) sampai
dengan Tahun 2009.
2. Bahwa sebelum bekerja di luar negeri (Hongkong) pemohon membuat paspor
yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Surakarta dan telah 2 (dua) kali di
perpanjang melalui Kantor Indonesian Consulate General in Hongkong pada
Tahun 2009 yang habis masa berlakunya pada tanggal 16 Desember 2012.
3. Bahwa sebelumnya pemohon tidak mengetahui paspor yang pemohon
pergunakan selama ini terdapat kekeliruan dalam penulisan tempat lahir, yaitu
dimana dalam paspor tertulis tempat lahir di Banyuwangi yang seharusnya
tempat lahir di Purbasakti.
4. Bahwa pemohon baru menyadari terdapat kekeliruan dalam penulisan tempat
lahir ketika pemohon akan memperbarui paspor kembali.
 Sebagai bahan pertimbangan Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Kotabumi yang
menangani permohonan pemohon, bersama ini pemohon lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah terakhir atas nama ENI MERIANA
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama ENI MERIANA
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) atas nama ENI MERIANA
4. Fotocopy Paspor atas nama ENI MERIANA

Berdasarkan uraian-uraian tersebut diatas, dengan ini pemohon memohon

kepada Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Kotabumi, agar berkenan mengabulkan
permohonan pemohon dengan memberikan penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon untuk memperbaiki tempat lahir yang ada
pada Paspor tertulis Banyuwangi, yang seharusnya tempat lahir di Purbasakti.
2. Menetapkan biaya perkara yang timbul dibebankan kepada Pemohon.

ATAU
Apabila Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Kotabumi berpendapat lain, pemohon
memohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian permohonan ini di ajukan kepada Ketua/Hakim Pengadilan Negeri

Kotabumi, atas dikabulkannya permohonan pemohon diucapkan terima kasih.

Kotabumi, 03 Februari 2020

Pemohon,

ENI MERIANA