Birem Rayeuk, 13 Desember 2018

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Idi
Di
Idi

Perihal : Permohonan Ganti Tahun Lahir

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ABDULLAH
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Ie Mirah, 01 Juli 1960
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Tani Jaya Gampong Birem Rayeuk
Kec.Birem Bayeun Kab. Aceh Timur,
Selanjutnya disebut sebagai............Pemohon :

Dengan perantaraan Surat ini saya menghadap kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Idi dengan maksud untuk mengajukan permohonan Penetapan Pengadilan
Negeri Idi untuk mengganti Tahun Lahir saya dengan ini mengajukan permohonan
sebagai berikut :

- Bahwa identitas pemohon adalah Nama Lengkap ABDULLAH, Tempat dan

Tanggal Lahir, Alue Ie Mirah 01 Juli 1960, Jenis Kelamin Laki – Laki, Agama Islam,
Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Dusun Tani Jaya Gampong Birem Rayeuk
Kecamatan Birem Bayeun, Kabupaten Aceh Timur, sesuai dengan Kartu Tanda
Penduduk NIK.1103040107500136 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Timur No. 1103040107500136 pada
tanggal 11 Maret 2013;
- Bahwa identitas pemohon baik didalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga Pemohon yang diterbitkan Oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Aceh Timur tersebut terjadi kesalahan penulisan tahun lahir yang
benar adalah Nama Lengkap ABDULLAH, Tempat dan Tanggal Lahir,Alue Ie
Mirah 01 Juli 1931, Jenis Kelamin Laki – Laki, Agama Islam, Pekerjaan
Wiraswasta, Alamat Dusun Tani Jaya Desa Birem Rayeuk Gampong Birem
Rayeuk Kecamatan Birem Bayeun, Kabupaten Aceh Timur, akibat dari kesalahan
tahun lahir tersebut Pemohon mendapat kesulitan atau mendapat kendala dalam
pengurusan segala Administrasi, terutama untuk mengurus Veteran bagi
pemohon;
- Bahwa dalam hal ini Pemohon memohon Kapada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Idi Cq. Hakim yang menangani permohonan pemohon untuk dapat memberikan
suatu penetapan mengenai penggantian tahun lahir pemohon tersebut;

Untuk menjadi bahan pertimbangan bersama ini Pemohon juga turut lampirkan bukti –
bukti sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Domisili Nomor : 640 / 470 / 2022/XII/2018 Birem Rayeuk
Kecamatan Birem Abyeun Kabupaten Aceh Timur, An. Pemohon;
 2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk NIK. 1103040107500136, oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Timur,An.Pemohon;
3. Fotocopi Kartu Keluarga No. 1103042407080025 An.Pemohon;
4. Fotocopi KTP Saksi An. SUGIMAN;
5. Fotocopi KTP Saksi An. SUKINO

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, dengan ini pemohon memohon kehadapan Bapak
Ketrua Pengadilan Negeri Idi Cq. Hakim yang menangani Permohonan ini agar berkenan
memanggil Pemohon di dalam persidangan ganti tahun lahir ke Pengadilan Negeri Idi,
serta berkenan memberikan Penetapan sebagi berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan bahwa nama/identitas Pemohon dengan Nama Lengkap
ABDULLAH,Tempat dan Tanggal Lahir. Alue Ie Mirah, 01 Juli 1960, Jenis
Kelamin Laki – Laki, Agama Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Dusun Tani
Jaya Desa Birem Rayeuk Kecamatan Birem Bayeun Kabupaten Aceh Timur,
diganti tahun lahirnya menjadi : Nama Lengkap ABDULLAH,Tempat dan
Tanggal Lahir, Alue Ie Mirah, 01 Juli 1931, Jenis Kelamin Laki – Laki, Agama
Islam, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Dusun Tani Jaya Desa Birem Rayeuk
Kecamatan Birem Bayeun Kabupaten Aceh Timur;
3. Memerintahkan kepada Dinas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Aceh Timur untuk mencatatkan ganti tahun lahir tersebut dalam daftar
yang sedang berjalan;
4. Menetapkan biaya perkara yang timbul dalam perkara ini dibebankan kepada
Pemohon;
Demikian Permohonan ini Pemohon ajukan kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Idi,
besar harapan Pemohon semoga terkabulkan hendaknya dalam waktu yang tidak terlalu
lama, selanjutnya pemohon mengucapkan terima kasih;

Hormat saya
Pemohon

ABDULLAH