Birem Rayeuk, 13 Desember 2018Kepada Yth,Bapak Ketua Pengadilan Negeri IdiDi

Idi
Perihal : Permohonan Ganti Tahun LahirDengan Hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah
ini :Nama : ABDULLAHTempat/Tanggal Lahir : Alue Ie Mirah, 01 Juli 1960Jenis Kelamin : Laki
–
LakiKebangsaan : Indonesia Agama : IslamPekerjaan : Petani/Pekebun Alamat : Dusun Tani Jaya Gampong Birem
RayeukKec.Birem Bayeun Kab. Aceh Timur,Selanjutnya disebut sebagai............Pemohon :Dengan perantaraan Surat ini saya
menghadap kepada Bapak Ketua PengadilanNegeri Idi dengan maksud untuk mengajukan permohonan Penetapan PengadilanNegeri Idi
untuk mengganti Tahun Lahir saya dengan ini mengajukan permohonansebagai berikut :- Bahwa identitas pemohon adalah
Nama Lengkap ABDULLAH, Tempat danTanggal Lahir, Alue Ie Mirah 01 Juli 1960, Jenis Kelamin Laki
–
Laki, Agama Islam,Pekerjaan Wiraswasta, Alamat Dusun Tani Jaya Gampong Birem RayeukKecamatan Birem Bayeun,
Kabupaten Aceh Timur, sesuai dengan Kartu TandaPenduduk NIK.1103040107500136 yang diterbitkan oleh Dinas
Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Timur No. 1103040107500136 padatanggal 11 Maret 2013;- Bahwa
identitas pemohon baik didalam Kartu Tanda Penduduk dan KartuKeluarga Pemohon yang diterbitkan Oleh Dinas Kependudukan dan
PencatatanSipil Kabupaten Aceh Timur tersebut terjadi kesalahan penulisan tahun lahir yangbenar adalah Nama Lengkap ABDULLAH,
Tempat dan Tanggal Lahir,Alue IeMirah 01 Juli 1931, Jenis Kelamin Laki
–
Laki, Agama Islam, PekerjaanWiraswasta, Alamat Dusun Tani Jaya Desa Birem Rayeuk Gampong BiremRayeuk Kecamatan Birem
Bayeun, Kabupaten Aceh Timur, akibat dari kesalahantahun lahir tersebut Pemohon mendapat kesulitan atau mendapat kendala
dalampengurusan segala Administrasi, terutama untuk mengurus Veteran
bagipemohon;- Bahwa dalam hal ini Pemohon memohon Kapada Bapak Ketua Pengadilan NegeriIdi Cq. Hakim yang menangani
permohonan pemohon untuk dapat memberikansuatu penetapan mengenai penggantian tahun lahir pemohon tersebut;Untuk menjadi
bahan pertimbangan bersama ini Pemohon juga turut lampirkan bukti
–
bukti sebagai berikut :1. Surat Keterangan Domisili Nomor : 640 / 470 / 2022/XII/2018 Birem RayeukKecamatan Birem Abyeun
Kabupaten Aceh Timur, An. Pemohon;