Bireuen, 04 April 2021

KEPADA YTH,
KETUA PENGADILAN NEGERI
BIREUEN.
Di_
BIREUEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIDWAN HASAN
Nik : 1111160107780030
Tempat/Tgl.Lahir : Ulee Jalan, 01-07-1978
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun TM Ali, Gampong Ulee Jalan, Kecamatan Peusangan
Selatan Kabupaten Bireuen

Selanjutnya disebut sebagai NAMA PEMOHON :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu dengan dasar dan alasan sebagai berikut :

- Bahwa ayah pemohon bernama HASAN DAN Ibu pemohon bernama TI HALIMAH;
- Bahwa pada KARTU KELUARGA. Pemohon terjadi kesalahan penulisan identitas NAMA.
Pemohon tertulis, adalah RIDWAN HASAN;
- Bahwa NAMA Pemohon yang benar adalah ANWAR;
- Bahwa oleh karena adanya kekeliruan tersebut sehingga identitas Pemohon tidak sesuai dengan
keadaan yang sebenarnya;
- Bahwa tujuan Pemohon memperbaiki NAMA pada KARTU KELUARGA adalah untuk penyesuaian
dengan identitas Pemohon sebagaimana yang tertera pada BUKU NIKAH, yang menyarankan
untuk meminta Penetapan terlebih dahulu pada pengadilan Negeri sehingga baru bisa dilakukan
perbaikan;
- Bahwa untuk adanya perubahan identitas pemohon secara resmi dan sah perlu adanya Penetapan
Pengadilan Negeri setempat;
- Bahwa sebagai bahan pertimbangan Ibu bersama ini Pemohon lampirkan fotocopy surat-surat
yang telah di legalisir dan diberi materai berkenaan identitas Pemohon antar lain;
1. 1 Lembar Foto Copy KTP
2. 1 Lembar Foto Copy KK
3. 1 Lembar Foto Copy Buku Nikah
4. Surat Keterangan Keuchik Yang Membenarkan Data Sebenarnya
 - Bahwa berdasarkan pada uraian dan alasan-alasan sebagaiman tersebut diatas dengan ini
Pemohon memohon kepada yang mulia ini ibu Ketua Pengadilan Negeri Bireuen untuk dapat
Menggelar persidangan perihal permohonan Pemohon sekaligus Pemohon memohon penetapan
sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Sah Pergantian NAMA Pemohonan yang benar adalah ANWAR pada BUKU
NIKAH;
3. Pemohon Membawa Penetapan ke Kantor Imigrasi Lhokseumawe Untuk Merubah
Identitas tersebut
4. Menetapkan seluruh biaya yang timbul dalam perkara pemohonan ini di bebankan kepada
Pemohon;

Dengan permohonan ini Pemohon ajukan kepada Ibu dengan Harapan semoga terkabul
hendaknya, atas perhatian dan perkenan Ibu, Pemohon mengucapkan terima kasih.

Salam Hormat dari Pemohon,

RIDWAN HASAN