Sumenep, 27 Juli 2023

Perihal : Keterangan Satu Orang yang Sama

Kepada
Yth : Bapak/Ibu Ketua Pengadilan
Negeri Sumenep
Di –
Sumenep

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NUR JANNAH, Lahir di Sumenep, 68 tahun/ 25 november 1955, bertempat tinggal di Dusun Ares Tengah,
RT.010/RW.002, Desa Totosan, Kecamatan Batang-Batang, Kabupaten Sumenep, Mengurus Rumah
Tangga, selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan Beda Nama yang pada pokoknya sebagai
berikut:

1. Bahwa, Pemohon adalah Warga Negara Indonesia;

2. Bahwa, Pemohon pada saat lahir diberi nama : SUMARIYA
3. Bahwa, dulu Pemohon tidak memiliki Akta Kelahiran;
4. Bahwa, dulu pemohon memakai nama NUR JANNAH setelah melaksanakan ibadah Haji pada
tahun 1994;
5. Bahwa, pada saat pembuatan Kartu Tanda Penduduk (KTP) baru, nama Pemohon dirubah
menjadi NUR JANNAH;
6. Bahwa, dokumen-dokumen yang dimiliki oleh Pemohon semua tertulis dengan nama NUR
JANNAH sebagaimana tercatat dalam:
- Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan : 3529166511550002
- Kartu Keluarga Nomor : 3529162605080030
7. Bahwa, ada salah satu dokumen penting kepunyaan Pemohon yakni Sertifikat Hak Milik nomor
2, Surat Ukur nomor 2295/Totosan/1982, dengan luas 2252 M2, Desa Totosan, Kecamatan
Batang-batang, milik Pemohon tertulis dengan nama SUMARIYA;
8. Bahwa, pada saat penerbitan Sertifikat Hak Milik nomor 2, Surat Ukur nomor
2295/Totosan/1982, dengan luas 2252 M2, Desa Totosan, Kecamatan Batang-batang, tertulis
atas nama SUMARIYA yang merupakan nama dari NUR JANNAH;
9. Bahwa, pada saat pemohon mendaftar Ganti Nama Sertifikat Hak Milik di Badan Pertanahan
Negara (BPN) Sumenep harus melampirkan Penetapan Beda Nama dari Pengadilan Negeri
Sumenep, dikarenakan nama Sertifikat Hak Milik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) beda
jauh;
10. Bahwa, untuk mendapatkan kepastian hukum tentang dua nama pemohon tersebut diperlukan
penetapan dari Pengadilan Negeri Sumenep bahwa seseorang yang bernama SUMARIYA adalah
orang yang sama dengan seseorang bernama NUR JANNAH;
Maka berdasarkan ulasan tersebut, maka pemohon mengajukan permohonan ini kehadapan
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Sumenep agar berkenan memberikan penetapan amannya
sebagai berikut;
1 . Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan seseorang bernama SUMARIYA dan NUR JANNAH adalah orang yang sama;
3.Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon;

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas terkabulnya permohonan kami ini disampaikan
terimakasih.

Pemohon,

NUR JANNAH