Tulungagung, 19 April 2021

Hal : Cerai Gugat

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Tulungagung
Jl. Ir. Soekarno – Hatta No. 117
TULUNGAGUNG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Untuk dan atas nama klien kami :
Nama : ENDANG SULISTIYORINI binti SLAMET
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Pampang Rt. 001 Rw. 001 Desa Tawing Kecamatan
Gondang Kabupaten Tulungagung; ----------------------------------------------------------

Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum (domisili) di Kantor
Kuasanya di bawah ini, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 12 April
2021 (terlampir) menunjuk dan memberikan Kuasa kepada: 1. FITRI
ERNAWATI, S.Sy, M.H; 2. SAIVOL VIRDAUS, S,Sy, M.H. Para Advokat pada
Kantor Advokat dan Konsultan Hukum FITRI ERNAWATI & PARTNERS,
yang beralamat di Dusun Duwet, Rt. 004/ Rw. 002, Desa Wates, Kecamatan
Sumbergempol, Kabupaten Tulungagung, Kode Pos 66291, bertindak baik
bersama – sama ataupun sendiri yang untuk selanjutnya disebut sebagai
PENGGUGAT; -------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini Penggugat mengajukan gugatan perceraian terhadap suaminya
MUHAMMAD KHOIRON NAIM bin SUID umur ± 35 tahun, agama Islam,

Hal 1dari 2 Halaman

pekerjaan Tentara Nasional Indonesia (TNI), yang dahulu beralamat di Dusun
Pampang Rt. 001 Rw. 001 Desa Tawing Kecamatan Gondang Kabupaten
Tulungagung dan sekarang tinggal di Jl. Mangkurejo No. 29 Rt. 001 Rw. 001
Desa Kwangsan Kecamatan Sedati Kabupaten Sidoarjo
, selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT;
Dengan keterangan dan alasan/dalil – dalil gugatan sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal 18 Juni 2011, Penggugat dengan Tergugat
melangsungkan pernikahan yang di catat oleh Pegawai Pencatat Nikah
Kantor Urusan Agama kecamatan Gondang kabupaten Tulungagung
sebagaimana kutipan Akta Nikah Nomor : 384/33/VI/2011 tanggal 18 Juni
2011;
2. Bahwa sebelum menikah Penggugat berstatus Perawan dan Tergugat
berstatus jejaka;
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut, Penggugat dan Tergugat tinggal
dirumah orangtua Penggugat selama satu bulan setelah itu Tergugat
tinggal sesuai tempat dinasnya sedangkan Penggugat tetap dirumah
orangtuanya;
4. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dan Tergugat telah
berhubungan suami istri dan dikaruniai seorang anak laki – laki yang
bernama MUHAMMAD RAZKHA TSAQIF ALFARIZKY umur 8 tahun;
5. Bahwa semula rumah tangga Penggugat dan Tergugat berjalan harmonis
akan tetapi sejak awal tahun 2018 mulai terjadi perselisihan serta
pertengkaran yang disebabkan sikap Tergugat yang kasar dan seringkali
merendahkan Penggugat;
6. Bahwa puncak perselisihan antara Penggugat dan Tergugat terjadi pada
bulan Maret tahun 2020 yang mengakibatkan putusnya hubungan
komunikasi antara Penggugat dan Tergugat sehingga terjadi perpisahan
selama 1 tahun 1 bulan sampai sekarang;
7. Bahwa atas sikap atau perbuatan Tergugat tersebut, Penggugat merasa
sangat menderita lahir batin dan oleh karenanya Penggugat tidak rela dan
berkesimpulan bahwa Tergugat adalah suami yang tidak
bertanggungjawab;

Hal 2dari 2 Halaman

8. Bahwa Penggugat sudah tidak sanggup lagi meneruskan hidup
berumahtangga bersama Tergugat, karena sudah tidak ada harapan
untuk hidup rukun kembali;
9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini.
Berdasarkan alasan/dalil–dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Tulungagung memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
PRIMER :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat.
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughro Tergugat (MUHAMMAD KHOIRON
NAIM bin SUID) terhadap Penggugat (ENDANG SULISTIYORINI binti
SLAMET).
3. Membebankan biaya perkara kepada Penggugat menurut hukum yang
berlaku.
SUBSIDER :
Mohon putusan yang seadil – adilnya

Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.
Hormat Kami,
Kuasa Hukum Penggugat

FITRI ERNAWATI, S.Sy, M.H SAIVOL VIRDAUS, S.Sy, M.H

Advokat Advokat

Hal 3dari 2 Halaman