Tulungagung, 01 April 2021

Hal : Permohonan Wali Adhol

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Tulungagung
Jl. Ir. Soekarno – Hatta No. 117
TULUNGAGUNG

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Untuk dan atas nama klien kami :
Nama : REFI VIANTYNI binti HENDRY WIJAYA
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jl. Abdul Fatah Barat Rt. 001 Rw. 005 Kelurahan Botoran
Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung; -------------------------------------

Dalam hal ini telah memilih tempat kediaman hukum (domisili) di Kantor
Kuasanya di bawah ini, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 30 Maret
2021 (terlampir) menunjuk dan memberikan Kuasa kepada: 1. FITRI
ERNAWATI, S.Sy; 2. MOH HUFRON EFENDI, SH. Para Advokat pada Kantor
Advokat dan Konsultan Hukum FITRI ERNAWATI & PARTNERS, yang
beralamat di Dusun Duwet, Rt. 004/ Rw. 002, Desa Wates, Kecamatan
Sumbergempol, Kabupaten Tulungagung, Kode Pos 66291, bertindak baik
bersama – sama ataupun sendiri yang untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMOHON; -----------------------------------------------------------------------------------------

Hal 1dari 2 Halaman

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan Wali Adhol dengan alasan/dalil
– dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah anak kandung dari pasangan suami istri :
a) Ayah Pemohon
Nama : HENDRY WIJAYA bin HARMADJI (Alm)
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Abdul Fatah Barat Rt. 001 Rw. 005 Kelurahan
Botoran Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung
b) Ibu Pemohon
Nama : NINIK AMBARWATI binti MOESMAN
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Abdul Fatah Barat Rt. 001 Rw. 005 Kelurahan
Botoran Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung
2. Bahwa Pemohon akan melangsungkan pernikahan dengan calon suami
Pemohon:
Nama : FAJAR BAYU PRIAMBODO bin JUMALI
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Jejaka
Alamat : Dusun Selojeneng Rt. 002 Rw. 002 Desa
Sumberdadi Kecamatan Sumbergempol Kabupaten Tulungagung
3. Bahwa yang akan menjadi wali nikah Pemohon adalah ayah kandung
yang bernama HENDRY WIJAYA bin HARMADJI (Alm) umur 51 tahun,
agama Islam, pekerjaan Wiraswasta, alamat di Jl. Abdul Fatah Barat Rt.
001 Rw. 005 Kelurahan Botoran Kecamatan Tulungagung Kabupaten
Tulungagung;

Hal 2dari 2 Halaman

4. Bahwa hubungan antara Pemohon dengan calon suami Pemohon
tersebut sudah sedemikian eratnya dan sulit untuk dipisahkan, dan
hubungan tersebut telah berlangsung selama 3 tahun;
5. Bahwa selama ini calon suami Pemohon telah melakukan
pendekatan/peminangan terhadap wali Pemohon, namun ditolak dengan
alasan karena masalah ekonomi, yaitu wali Pemohon menganggap bahwa
calon suami Pemohon belum mapan dan tidak layak menjadi suami
Pemohon, padahal calon suami Pemohon sudah bekerja di PT. Bervin
Surabaya sebagai sales dengan penghasilan perbulan sebesar Rp.
5,000,000,- (Lima Juta Rupiah);
6. Bahwa dengan demikian Pemohon berpendapat penolakan wali nikah
Pemohon tersebut tidak berorientasi pada kebahagiaan Pemohon,
sehingga oleh karenanya Pemohon tetap bertekad untuk melangsungkan
pernikahan dengan calon suami Pemohon;
7. Bahwa antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tidak ada
hubungan nasab ataupun hubungan sesusuan yang menjadi halangan
bagi Pemohon dan calon suami Pemohon untuk melangsungkan
pernikahan;
8. Bahwa sehubungan dengan Pemohon dan calon suami Pemohon akan
segera melangsungkan pernikahan di KUA Kecamatan Tulungagung
Kabupaten Tulungagung, maka Pemohon memohon agar Ketua
Pengadilan Agama Kabupaten Tulungagung menetapkan adholnya wali
Pemohon dan menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
Tulungagung Kabupaten Tulungagung sebagai wali hakim dalam
pernikahan tersebut;
9. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan alasan/dalil–dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Tulungagung yang memeriksa perkara ini untuk memberikan penetapan
sebagai berikut:
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya.

Hal 3dari 2 Halaman

2. Menetapkan wali nikah Pemohon yang bernama HENDRY WIJAYA bin
HARMADJI (Alm) sebagai wali adhol.
3. Memberikan izin kepada Pemohon (REFI VIANTYNI binti HENDRY
WIJAYA) untuk melangsungkan pernikahan dengan calon suaminya yang
bernama FAJAR BAYU PRIAMBODO bin JUMALI dengan wali hakim.
4. Menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
Tulungagung Kabupaten Tulunggagung untuk bertindak sebagai wali
hakim dalam pelaksanaan pernikahan Pemohon dengan calon suaminya
tersebut.
5. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
SUBSIDER :
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil – adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan
terimakasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb.
Hormat Kami,
Kuasa Hukum Pemohon

FITRI ERNAWATI, S.Sy, M.H MOH. HUFRON EFENDI, SH

Hal 4dari 2 Halaman