SURAT PERMOHONAN IJIN POLIGAMI

Tulungagung, 27 Desember 2019

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Agama Tulungagung
Jl. Ir. Soekarno Hatta No.117, Balerejo, Kec. Kauman, Kab. Tulungagung

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
Nama : Muhammad Amri
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Manager PT. Bumi Putera
Pendidikan : S3
Berkediaman : RT/04 RW/08, Desa Ngentrong, Kec. Campurdarat, Kabupaten
Tulungagung, Kode POS 66272.

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan hormat, pemohon mengajukan permohonan ijin poligami terhadap:
Nama istri pertama : Dewi Ayunda
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : S1
Berkediaman : RT/04 RW/08, Desa Ngentrong, Kec. Campurdarat, Kabupaten
Tulungagung, Kode POS 66272.

Selanjutnya disebut sebagai Termohon;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa tanggal 17 Juli 2017, pemohon dengan istri pertama (termohon) telah
melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
 Agama kecamatan Campurdarat, Kabupaten Tulungagung, sebagaimana ternyata
dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 512 tanggal surat nikah 17 Juli 2017;

2. Bahwa pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan :

Nama istri ke-2 : Aisyah Bahar
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Bank Mandiri Tulungagung
Pendidikan : S1
Alamat : Desa Boyolangu, Kecamatan Boyolangu, RT 03, RW 06
Tulungagung

3. Bahwa Pemohon mengajukan ijin poligami ini, karena isteri pertama (termohon)
dalam keadaan sakit tumor rahim sehingga menurut hasil medis, isteri pertama
(termohon) tidak bisa mengandung/hamil ;

4. Bahwa Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila pemohon menikah lagi
dengan calon isteri pemohon yang kedua tersebut, serta termohon (istri pertama)
bersedia dimadu oleh pemohon;

5. Bahwa pemohon sanggup berlaku adil dan mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-
isteri beserta anak-anak Pemohon ;

6. Bahwa pemohon bekerja sebagai Manager PT. Bumi Putera yang mempunyai

penghasilan sebesar Rp. 14.000.000,- per bulan, sehingga tidak kesulitan untuk
mencukupi kebutuhan ekonomi kedua isterinya tersebut ;

7. Bahwa antara pemohon dengan calon isteri kedua pemohon tidak ada larangan
melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan
perundangundangan yang berlaku;

8. Bahwa pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Tulungagung untuk memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut:
PRIMER:
1. Mengabulkan permohonan pemohon;
2. Memberi ijin kepada pemohon untuk menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan
bernama: Aisyah Bahar;
3. Membebankan biaya perkara kepada pemohon;

SUBSIDER:
Mohon putusan yang seadil-adilnya ;
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.
Hormat Saya,

Muhammad Amri