Bangil, 02 November 2023

Perihal : Permohonan Dispensasi - Kepada Yang terhormat

Kawin Ketua Pengadilan Agama Bangil
Di
Bangil

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novita Putrianan binti Saman Udin
NIK : 3514125211880001
Tanggal lahir : Pasuruan, 12-11-1988
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat kediaman di : Dusun Legupit, RT.003 RW.015, Desa/Kelurahan Karangrejo,
Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.
Sebagai PEMOHON;

Bersama ini mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap anak kandung Pemohon yang
bernama (Muhammad Syarif Hidayatulloh bin Hendro Asyary), Umur 18 Tahun, (Tempat
Tanggal Lahir: Pasuruan, 30 April 2005) bekerja: Supir, Alamat Dusun Legupit, RT.003
RW.015, Desa/Kelurahan Karangrejo, Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa
Timur;

Dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon (Novita Putrianan binti Saman Udin) pernah menikah secara sah
dengan seorang laki - laki bernama (Hendro Asyary bin Subandi Ismanto) pada tanggal
25 September 2004 berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor :752/100/IX/2004 yang
dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur;

2. Bahwa (Hendro Asyary bin Subandi Ismanto) telah meninggalkan dunia pada tanggal
25 September 2005 sesuai dengan Surat Kerangan Kematian Nomor:
474.3/170/424.303.2007/2023 yang di keluarkan oleh Kantor Kepala Desa Karangrejo,
Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan;

3. Bahwa selama berumah tangga Pemohon dan (Hendro Asyary bin Subandi Ismanto)
telah dikaruniai seorang anak bernama :
- Muhammad Syarif Hidayatulloh bin Hendro Asyary, Umur 18 Tahun;

4. Bahwa anak kandung Pemohon yang bernama (Muhammad Syarif Hidayatulloh bin
Hendro Asyary) tersebut akan menikah dengan calon istrinya bernama (Kharismatus
Islamiyah binti Mudhofar) Umur 20 Tahun (Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 01
Oktober 2003), Bekerja: Karyawati Toko, Alamat : Dusun Legupit, RT.005 RW.016,
Desa/Kelurahan Karangrejo, Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa
Timur. Akan tetapi Kepala KUA Kecamatan Gempol menolak dengan alasan calon
 mempelai Laki-Laki/anak Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan yang
ditentukan oleh Undang-undang karena usia anak Pemohon masih berumur 18 Tahun;

5. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon istrinya tersebut telah
berlangsung selama kurang lebih 1 Tahun 6 Bulan;

6. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon istrinya itu begitu
dekatnya dan karena kedekatannya itu bermaksud menjauhkannya dari perbuatan zina
karena kekhawatiran Pemohon terhadap pergaulan bebas pada era saat ini, dan selain itu
kami sebagai Pemohon ingin serta merta untuk menyatukan hubungan kekeluargaan
antara kedua keluarga. maka oleh karena itu Pemohon berketetapan hati untuk memohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Bangil agar berkenan memberi Dispensasi kepada anak
Pemohon tersebut untuk bisa menikah dengan calon istrinya itu meskipun usia anak
Pemohon belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Undang-Undang;

7. Bahwa anak Pemohon dengan calon istrinya tidak ada hubungan keluarga/ hubungan
darah sehingga oleh karenanya tidak menghalangi mereka untuk menikah;

8. Bahwa calon anak Pemohon telah bekerja sebagai Supir dan berpenghasilan sebesar
kurang lebih Rp.2.500.000,(Dua Juta Lima Ribu Rupiah) perbulan sehingga dapat
mencukupi kebutuhan keluarga apabila mereka berumah tangga;

9. Bahwa dengan hal-hal yang terurai diatas maka bersama ini Pemohon memohon kepada
Pengadilan Agama Bangil berkenan untuk memberi dispensasi kepada anak Pemohon
(Muhammad Syarif Hidayatulloh bin Hendro Asyary) untuk bisa menikah dengan
calon istrinya bernama (Kharismatus Islamiyah binti Mudhofar);

10. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ;

11. Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Agama Bangil agar menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMER :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon (Muhammad Syarif Hidayatulloh bin Hendro
Asyary) untuk kawin /menikah dengan calon istrinya bernama (Kharismatus Islamiyah
binti Mudhofar);
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini kepada Pemohon;

SUBSIDER :
Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya.

Terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Pemohon,
Novita Putrianan binti Saman Udin