Bangil, 16 November 2023

Perihal : Permohonan Dispensasi - Kepada Yang terhormat

Kawin Ketua Pengadilan Agama Bangil
Di
Bangil

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wakiah binti Kasdi
NIK : 3514125106630002
Tanggal lahir : Pasuruan, 11-06-1963
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat kediaman di : Dusun Karangrejo, RT.001 RW.001, Desa/Kelurahan Karangrejo,
Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur.
Sebagai PEMOHON;

Bersama ini mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap anak kandung Pemohon yang
bernama (Nurlaela Agustina binti Ach. Weliyanto), Umur 17 Tahun, (Tempat Tanggal Lahir:
Pasuruan, 25 Agustus 2006) bekerja: belum bekerja, Alamat Dusun Karangrejo, RT.001 RW.001,
Desa/Kelurahan Karangrejo, Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur;

Dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon (Wakiah binti Kasdi) pernah menikah secara sah dengan seorang laki -
laki bernama (Ach. Weliyanto bin Il Kawatu) pada tanggal 1 November 1980
berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor :779/14/ /1980 yang dikeluarkan oleh KUA
Kecamatan Gempol, Kabupaten Pasuruan, Provinsi Jawa Timur;

2. Bahwa (Ach. Weliyanto bin Il Kawatu) telah meninggalkan dunia pada tanggal 18 Juni
2017 sesuai dengan Kutipan Akta Kematian Nomor: 3514-KM- 20072022-0005 yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Pasuruan tertanggal
20 Juli 2022;

3. Bahwa selama berumah tangga Pemohon dan (Ach. Weliyanto bin Il Kawatu) telah
dikaruniai 5 (Lima) orang anak bernama :

- Indah Susanti binti Ach. Weliyanto, Umur 40 Tahun;

- Ita Nofianti binti Ach. Weliyanto, Umur 37 Tahun;
- Ika Yunia Sari binti Ach. Weliyanto, Umur 31 Tahun;
- M. Ilham Zainudin bin Ach. Weliyanto, Umur 26 Tahun;
- Nurlaela Agustina binti Ach. Weliyanto, Umur 17 Tahun;

4. Bahwa anak kandung Kelima Pemohon yang bernama (Nurlaela Agustina binti Ach.
Weliyanto) tersebut akan menikah dengan calon suaminya bernama (Sutrisno bin Abd.
Rahman) Umur 37 Tahun (Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 11 Oktober 1986), Bekerja:
 Karyawan Pabrik Makanan, Alamat : Dusun Kluwih, RT.014 RW.004, Desa/Kelurahan
Dukuhsari, Kecamatan Jabon, Kabupaten Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur. Akan tetapi
Kepala KUA Kecamatan Gempol menolak dengan alasan calon mempelai Wanita/anak
Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh Undang-undang
karena usia anak Pemohon masih berumur 17 Tahun;

5. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon suaminya tersebut
telah berlangsung selama kurang lebih 1 Tahun;

6. Bahwa hubungan cinta kasih antara anak Pemohon dengan calon suaminya itu sudah
begitu dekatnya dan karena kedekatannya itu kini anak Pemohon telah hamil bersama
dengan calon suaminya dalam usia kehamilan 12 Minggu (3 Bulan), berdasarkan dari
surat Keterangan Bidan Nuraini Rokhmawati, S.Keb.Bdn dan kami selaku Pemohon
begitupun untuk menjaga hubungan baik antara kedua keluarga maka alangkah baiknya
untuk segera dilangsungkan pernikahan. Maka oleh karena itu kami Pemohon
berketetapan hati untuk memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Bangil agar berkenan
memberikan Dispensasi kepada anak Pemohon tersebut untuk bisa menikah dengan
calon suami itu meskipun usia anak Pemohon belum memenuhi persyaratan yang
ditetapkan oleh Undang-Undang;

7. Bahwa anak Pemohon dengan calon suaminya tidak ada hubungan keluarga/ hubungan
darah sehingga oleh karenanya tidak menghalangi mereka untuk menikah;

8. Bahwa calon suami anak Pemohon telah bekerja sebagai Karyawan Pabrik Makanan dan
berpenghasilan sebesar kurang lebih Rp.3.1500.000,(Tiga Juta Seratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) perbulan sehingga dapat mencukupi kebutuhan keluarga apabila mereka
berumah tangga;

9. Bahwa dengan hal-hal yang terurai diatas maka bersama ini Pemohon memohon kepada
Pengadilan Agama Bangil berkenan untuk memberi dispensasi kepada anak Pemohon
(Nurlaela Agustina binti Ach. Weliyanto) untuk bisa menikah dengan calon suaminya
bernama (Sutrisno bin Abd. Rahman);

10. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ;

11. Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Agama Bangil agar menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMER :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Memberi dispensasi kepada anak Pemohon (Nurlaela Agustina binti Ach. Weliyanto) untuk
kawin /menikah dengan calon suaminya bernama (Sutrisno bin Abd. Rahman);
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini kepada Pemohon;

SUBSIDER :

Apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon Putusan yang seadil-adilnya.

Terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Pemohon,

Wakiah binti Kasdi