SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUYITNO BIN WAGIMAN, Umur : 58 Tahun, Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11
November 1965, Pekerjaan: Wiraswasta, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA, Alamat : Dusun
Karanganyar, RT. 06 RW. 01, Desa Karangsari, Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi -
Jawa Timur.

Dengan ini memberi Kuasa Kepada :

KASIYANTO, S.H.
Advokat, Alamat: Jl. Pringsejuta, Dusun Kaliputih, RT. 03 RW. 01, Desa Kembiritan, Kecamatan
Genteng, Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur.
KHUSUS
Untuk menjadi Penasehat Hukum / Kuasa Hukum dalam rangka mengajukan Cerai Talak
terhadap Istrinya yang bernama : ANISUSETYO WATI Binti KARSOREJO, Umur : 59 Tahun,
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 Agustus 1964, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Tempat Tinggal : Dusun Polean RT. 02 RW. 03, Desa
Tamansari, Kecamatan Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur.
Untuk itu Pemegang Kuasa ini kami berikan wewenang penuh untuk mewakili Pemberi
Kuasa untuk menghadap dan berbicara di depan Pejabat-pejabat / Hakim-hakim pada Pengadilan
Agama Banyuwangi, membuat dan menandatangani surat gugatan, menghadiri persidangan,
melakukan pembayaran panjar perkara bila ada mengajukan bukti dan saksi-saksi dari Pihak
Lawan, menerima salinan putusan, menerima AKTE CERAI, mengajukan banding, kasasi serta
membuat memori serta kontra memorinya.
Pada pokoknya pemegang kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan
berguna bagi pemberi kuasa sehubungan dengan Perkara tersebut sepanjang diperbolehkan oleh
Hukum Acara.
Pemberian kuasa ini juga diberikan hak subtitusi kepada yang berhak itu.

Banyuwangi, 11 Desember 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

KASIYANTO, S.H SUYITNO BIN WAGIMAN

 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUYITNO BIN WAGIMAN, Umur : 58 Tahun, Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11
November 1965, Pekerjaan: Wiraswasta, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA, Alamat : Dusun
Karanganyar, RT. 06 RW. 01, Desa Karangsari, Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi -
Jawa Timur.

Dengan ini memberi Kuasa Kepada :

KASIYANTO, S.H.
Advokat, Alamat: Jl. Pringsejuta, Dusun Kaliputih, RT. 03 RW. 01, Desa Kembiritan, Kecamatan
Genteng, Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur.
KHUSUS
Untuk menjadi penasehat hukum / kuasa hukum dalam rangka mengajuan cerai talak
dengan nomor perkara : ……………………………… pada Pengadilan Agama Banyuwangi,
terhadap istrinya yang bernama ANISUSTYO WATI BINTI KARSOREJO, Umur : 59 Tahun,
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 Agustus 1964, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Tempat Tinggal : Dusun Polean RT. 02 RW. 03, Desa
Tamansari, Kecamatan Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur.
Untuk itu pemegang kuasa ini kami berikan wewenang penuh untuk mewakili pemberi
kuasa untuk menghadap dan berbicara dengan pejabat-pejabat pada Pengadilan Agama
Banyuwangi, membuat dan menandatangani surat-surat, melakukan pembayaran, menerima sisa
pembayaran panjar perkara bila ada, menerima salinan putusan, menerima akta cerai.
Pada pokoknya pemegang kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan
berguna bagi pemberi kuasa dengan perkara tersebut sepanjang diperbolehkan oleh hukum
acara.
Pemberian kuasa ini diberikan hak subtitusi kepada yang berhak itu.

Banyuwangi, ………………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

KASIYANTO, S.H SUYITNO BIN WAGIMAN

KASIYANTO, S.H
Advokat
Jl. Pringsejuta, Dusun Kaliputih RT. 03 RW. 01
Desa Kembiritan, Kecamatan Genteng, Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur

Banyuwangi, 12 Desember 2023

Hal: Permohonan Cerai Talak

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Banyuwangi
Di- Banyuwangi

Assalamualaikum wr. Wb.

Dengan ini,
SUYITNO BIN WAGIMAN, Umur : 58 Tahun, Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11
November 1965, Pekerjaan: Wiraswasta, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA, Alamat : Dusun
Karanganyar, RT. 06 RW. 01, Desa Karangsari, Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi -
Jawa Timur.
Untuk selanjutnya disebut Pemohon.

Berdasarkan Surat Kuasa Khusus bermaterai cukup tertanggal 11 Desember 2023 menguasakan
kepada : KASIYANTO, S.H. Advokat, beralamat di Jl. Pringsejuta Dusun Kaliputih, RT. 03 RW.
01, Desa Kembiritan, Kecamatan Genteng, Kabupaten Banyuwangi - Jawa Timur.
Dengan ini mengajukan Permohonan Cerai Talak kepada istrinya yang bernama ANISUSTYO
WATI BINTI KARSOREJO, Umur : 59 Tahun, Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 Agustus
1964, Agama : Islam, Pendidikan : SLTA, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Tempat Tinggal
: Dusun Polean RT. 02 RW. 03, Desa Tamansari, Kecamatan Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi -
Jawa Timur.
Untuk selanjutnya mohon disebut Termohon.

Adapun permohonan ini diajukan atas alasan alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah Suami Istri yang menikah pada 04 Oktober 2020
dan dicatat di hadapan Pegawai Pencatat Nikah (PPN) pada Kantor Urusan Agama
Kecamatan Tegalsari, Kabupaten Banyuwangi sesuai dengan kutipan Akta Nikah Nomer
278/10/X/ 2020, tertanggal 04 Oktober 2020
2. Pada saat akad nikah Pemohon berstatus Duda dan Termohon berstatus Janda
3. Bahwa setelah akad nikah Pemohon dan Termohon bertempat tinggal di rumah Pemohon
selama 2 Tahun 7 Bulan
4. Selama perkawinan antara pemohon dan termohon telah melakukan layaknya suami istri
namun tidak dikaruniai anak
5. Bahwa semula kehidupan Pemohon dan Termohon dalam keadaan rukun, namun sejak
bulan Januari 2023 mulai terjadi perselisihan dan pertengkaran dikarenakan merasa kurang
dari pemberian nafkah menurut kemampuan konten pada puncak dengan pertengkaran pada
awal bulan Mei 2023 termohon meninggalkan kediaman bersama dan pulang ke rumah
termohon di dusun polean rt 02 rw 03 desa tamansari kecamatan tegalsari kabupaten
banyuwangi sampai saat ini
6. Bahwa dengan keadaan tersebut di atas, memang sudah tidak sanggup lagi meneruskan
kehidupan rumah tangga dengan termohon
7. Bahwa antara pembukaan dan termohon telah diupayakan kembali oleh keluarganya
pemohon p akan tetapi tidak berhasil

Berdasarkan alasan atau dalil dalil tersebut di atas pemohon mohon agar ketua pengadilan
agama banyuwangi memeriksa dan mengadili perkara ini dengan memanggil pemohon dan dan
selanjutnya diberi keputusan yang sebagai berikut
1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Memberikan ijin kepada pemohon (suyitno bin wagiman) untuk menjatuhkan
talak satu roj’i terhadap termohon (anisustyowati binti karsorejo) di depan sidang pengadilan
agama banyuwangi
3. Membebankan kepada pemohon untuk membayar biaya perkara ini sesuai dengan
undang undang yang berlaku
Subsider: atau jika pengadilan agama banyuwangi perpendapat lain, mohon putusan yang se adil
adil nya
Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan banyak
terumakasih
Wassalamualaikum wr, wb