Perihal : Permohonan Perwalian Pasuruan, ……………….

2023

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Bangil
Di
Bangil

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Ainur Rochmah Binti H Jamal (Alm)
NIK : 3514074311890001
TTL : Pasuruan, 3 – 11 – 1989
Usia : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kendang Tengah RT 03 RW 03 Desa Kendangdukuh, Kecamatan
Wonorejo Kabupaten Pasuruan, Jawa timur
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai "Pemohon";

Selanjutnya dalam hal ini Pemohon memberikan kuasa kepada “, SAHUDI ARDIANTO, SH,
ERNAWATI,SH,MH” Dan H MUIDHURROHMAN, SH, Selaku advokat / Pengacara yang berkantor
hukum pada kantor advokat / Pengacara & konsultan Hukum “ Kantor Advokat & Konsultan
Hukum “SAHUDI, SH dan REKAN” beralamat Kantor di Dusun Pager Baran RT 04 RW 02 Desa
Pager Kecamatan Purwosari Kabupaten Pasuruan Bertindak bersama – sama maupun sendiri – sendiri
berdasarkan Surat Kuasa Tertanggal ………………, yang selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Dengan ini mengajukan permohonan perwalian terhadap ketiga anak kandunng kami yang
bernama :
1. Nama : Moch Abdul Hakim Zain Bin Zaini Ahmad S.RK (Alm)
NIK : 3514072301120001
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 23 – 01 - 2012
Umur : 11 tahun 2 bulan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tempat kediaman di : Dusun Kendang Tengah RT 03 RW 03 Desa Kendangdukuh, Kecamatan
Wonorejo Kabupaten Pasuruan, Jawa timur

2. Nama : Zahro Az Zainiyah Binti Zaini Ahmad S.RK (Alm)

NIK : 3514075111140001
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 11 – 11 - 2014
Umur : 8 Tahun 4 Bulan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tempat kediaman di : Dusun Kendang Tengah RT 03 RW 03 Desa Kendangdukuh, Kecamatan
Wonorejo Kabupaten Pasuruan, Jawa timur

3. Nama : Khumaira Azzainiyah Binti Zaini Ahmad S.RK (Alm)

 NIK : 3514075904170001
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 19 – 04 - 2017
Umur : 5 Tahun 11 Bulan
Agama : Islam
Pekerjaan : belum sekolah
Tempat kediaman di : Dusun Kendang Tengah RT 03 RW 03 Desa Kendangdukuh, Kecamatan
Wonorejo Kabupaten Pasuruan, Jawa timur

Adapun alasan / dalil-dalil yang mendasari permohonan ini adalah sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon (Ainur Rochmah Binti H Jamal (Alm)) pernah menikah dengan seorang laki
laki bernama Zaini Ahmad Bin Abd Ghofur (Alm), pada hari Minggu tanggal 06 Februari
2011 berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : 38/04/II/2011 yang dikeluarkan pada 06
Februari 2011 oleh KUA Kec Kraton Kabupaten Pasuruan – Jawa Timur;

2. Bahwa selama berumah tangga Pemohon dan almarhum suami Pemohon (Zaini Ahmad Bin
Abd Ghofur (Alm) dengan telah dikarunia tiga (3) orang anak yang bernama:

- Moch Abdul Hakim Zain Bin Zaini Ahmad S.RK (Alm), umur 11 Tahun 2 Bulan.
- Zahro Az Zainiyah Binti Zaini Ahmad S.RK (Alm)umur 8 Tahun 4 Bulan
- Khumaira Azzainiyah Binti Zaini Ahmad S.RK (Alm)umur 5 Tahun 11 bulan

3. Bahwa suami Pemohon (Zaini Ahmad Bin Abd Ghofur (Alm) telah meninggal dunia karena
sakit, pada tanggal 11 November 2020 berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor : 3514-KM-
27112020-0001 yang dikeluarkan pada 27 November 2020 oleh Dinas Pencatatan Sipil
Kabupaten Pasuruan;

4. Bahwa karena anak - anak tersebut pada point 2 diatas masih dibawah umur, dan selama ini
Pemohon telah menyayangi dan mengasuh serta memenuhi segala kebutuhan ketiga anak
tersebut sebagaimana ibu kandung pada umumnya, maka dengan ini kami selaku Pemohon
memohon kepada Majelis Hakim agar ditetapkan sebagai wali dari anak – anak tersebut;

5. Bahwa permohonan ini Pemohon ajukan yang selanjutnya untuk digunakan sebagai persyaratan
dalam …………………………………….(Zaini Ahmad Bin Abd Ghofur (Alm) selaku ayah
kandung dari ketiga anak tersebut. Maka oleh karenanya Pemohon sangat membutuhkan
Penetapan Perwalian dari Pengadilan Agama Bangil untuk ketiga anak tersebut sekiranya agar
dapat diakui secara hukum dan sesuai dengan Ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Dan kemungkinan juga masih dapat dipergunakan untuk berbagai macam keperluan lain-lain
sebagainya;

6. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, bersama ini Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan
Agama Bangil cq Majelis Hakim yang memeriksa Permohonan ini untuk sekiranya selanjutnya
memberikan penetapan yang amarnya berbunyi :

PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
 2. Menetapkan Pemohon (Ainur Rochmah Binti H Jamal (Alm) sebagai wali dari ketiga anak
kandung almarhum (Suandaru Bin Mat Lampu (Alm)) yang bernama
1. Moch Abdul Hakim Zain Bin Zaini Ahmad S.RK (Alm)
2. Zahro Az Zainiyah Binti Zaini Ahmad S.RK (Alm)
3. Khumaira Azzainiyah Binti Zaini Ahmad S.RK (Alm)
3. Membebankan seluruh biaya yang timbul dari perkara ini kepada Pemohon, sesuai ketentuan
hukum yang berlaku;

SUBSIDER :
Atau jika Majelis Hakim Pengadilan Agama Bangil berpendapat lain mohon putusan yang
seadil-adilnya
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, disampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat kami
Kuasa Hukum Pemohon

SAHUDI, SH

ERNAWATI, SH,MH

H MUIDHURROHMAN