Hal : Cerai Gugat.

Pemalang, 05 September 2014

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Agama
Kelas 1A Pemalang
di
Pemalang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yatimah alias Yatinah binti Dali, umur 42 tahun, agama Islam, pekerjaan
Pembantu Rumah Tangga, pendidikan terakhir MTs,
tempat tinggal di RT.008 RW.002 Desa Pegiringan,
Kecamatan Bantarbolang, Kabupaten Pemalang,
selanjutnya disebut Penggugat;
Dengan ini mengajukan gugat cerai terhadap:
Khanafie bin Kasid, umur 48 tahun, agama Islam, Pekerjaan Buruh Konveksi,
pendidikan terakhir MTs, Tempat tinggal di RT.009
RW.002 Desa Pegiringan, Kecamatan Bantarbolang,
Kabupaten Pemalang, selanjutnya disebut Tergugat ;
Adapun yang menjadi alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat telah menikah dengan Tergugat pada tanggal 26 Juni 1992,
sebagaimana dalam Kutipan Akta Nikah Nomor : 207/68/VI/1992 tanggal 26
Juni 1992 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan
Bantarbolang, Kabupaten Pemalang dan setelah akad nikah Tergugat
mengucapkan sighat taklik talak serta pada saat berlangsungnya perkawinan
tersebut Penggugat berstatus Perawan dan Tergugat berstatus Jejaka;
2. Bahwa setelah akad nikah, Penggugat dan Tergugat bertempat tinggal
bersama di rumah orang tua Penggugat di Desa Pegiringan, Kecamatan
Bantarbolang, Kabupaten Pemalang selama 2 bulan, kemudian pindah ke
rumah kontrakan di Bogor selama 14 tahun, dan terakhir tinggal di rumah milik
bersama di Desa Pegiringan, Kecamatan Bantarbolang, Kabupaten Pemalang
selama 2 tahun 3 bulan dan selama itu Tergugat bekerja di Jakarta dan pulang
setiap 1 bulan sekali;
3. Bahwa selama perkawinan Penggugat dan Tergugat sudah melakukan
hubungan suami istri (ba'da dukhul) dan dikaruniai 3 orang anak bernama :
1. Arim Awan Hidayat, umur 22 tahun 2 bulan,
2. Sartika Dewi Naviri, umur 16 tahun 6 bulan,
3. Muhammad Khazinin Nadib, umur 6 tahun 9 bulan dan ketiga anak tersebut
sekarang ikut bersama Penggugat;
4. Bahwa semenjak Penggugat hamil 4 bulan (anak ke tiga) pada bulan Juli 2007
rumah tangga Penggugat dengan Tergugat terjadi perselisihan dan
pertengkaran terus-menerus disebabkan pada saat itu Tergugat berhenti
bekerja dan menganggur sehingga tidak pernah memberi nafkah kepada
Penggugat;
5. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut pada bulan
November 2008 Penggugat pamit kepada Tergugat untuk bekerja di Jakarta
sehingga sejak saat itu sampai sekarang keduanya telah berpisah tempat
tinggal selama 5 tahun 10 bulan;

6. Bahwa dengan kondisi rumah tangga sebagaimana tersebut diatas, Penggugat

sudah tidak sanggup lagi meneruskan hidup berumah tangga dengan
Tergugat, karena sudah tidak ada harapan untuk rukun kembali;
7. Bahwa berdasarakan uraian kejadian yang telah dikemukakan di atas, maka
alasan Penggugat mengajukan gugatan cerai adalah antara Penggugat
dengan Tergugat terjadi perselisihan dan pertengkaran terus-menerus yang
sulit untuk didamaikan dan tidak ada harapan untuk hidup rukun dalam rumah
tangga ;
Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, Penggugat mohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Kelas 1A Pemalang Cq.Majelis Hakim
pemeriksa perkara ini untuk memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan
yang amarnya sebagai berikut :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menceraikan Penggugat dari Tergugat dengan menjatuhkan talak satu bain
sughro Tergugat kepada Penggugat;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;
Atau apabila pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya;
Demikian, atas diterimanya gugatan Penggugat ini, disampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb,

Penggugat,

Yatimah alias Yatinah binti Dali

 Pemalang, 12 Maret 2014

Hal : Permohonan Jasa

Bantuan Hukum

Kepada Yth.
Penanggung jawab Pos Bantuan
Hukun Pengadilan Agama Pemalang
Di

PEMALANG

Assalamu’alaikum wr. Wb,

Yang bertandatangan dibawah ini:

AKNI LAILATUL IZA binti JOYO USMAN, Umur 17 tahun, agama
Islam, Pekerjaan Penjaga Toko,
Pendidikan Terakhir SMP, tempat
tinggal di RT.01 RW. 04 Desa
Blendung Kecamatan Ulujami Kabupaten
Pemalang

Dengan hormat, berhubung kami masyarakat awam terhadap

hukum dan tidak mampu mambayar jasa pembuatan surat
Gugatan, maka dengan ini mohon kepada Penanggungjaab Pos
Bantuan Hukum Pada Pengadilan Agama pemalang berkenan
membantu dalam pembuatan surat Gugatan.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.

Wassalam,
Pemohon Jasa hukum

AKNI LAILATUL IZA binti JOYO

USMAN

PERNYATAAN TIDAK MAMPU MEMBAYAR JASA ADVOKAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

AKNI LAILATUL IZA binti JOYO USMAN, Umur 17 tahun, agama
Islam, Pekerjaan Penjaga Toko, Pendidikan
Terakhir SMP, tempat tinggal di RT.01 RW. 04
Desa Blendung Kecamatan Ulujami Kabupaten
Pemalang

Dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari

pihak manapun serta sesuai keadaan kehidupan sehari-
hari, dengan ini menyatakan tidak mampu membayar jasa
advokat dalam pembuatan surat Gugatan.

Pernyataan ini saya buat sesuai keadaan senyatanya

dan berani mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang
berlaku

pemalang,12 Maret 2014

Yang membuat pernyataan
 AKNI LAILATUL IZA binti JOYO USMAN

Mengetahui,
Ketua Pengadilan Agama Pemalang

Drs.H.ALI MASYKURI HAIDAR, SH.

NIP.19550424198101 1 001

PERNYATAAN TELAH MENERIMA BANTUAN HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini:

AKNI LAILATUL IZA binti JOYO USMAN, Umur 17 tahun, agama
Islam, Pekerjaan Penjaga Toko, Pendidikan
Terakhir SMP, tempat tinggal di RT.01 RW. 04
Desa Blendung Kecamatan Ulujami Kabupaten
Pemalang
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah
menerima jasa bantuan hukum berupa pembuatan surat
Gugatan dari Pos Bantuan Hukum pada Pengadilan Agama
Pemalang pada tanggal 12 Maret 2014.

pemalang,12 Maret 2014

Pemberi Bantuan Hukum penerima

Bantuan Hukum,

……………………………. AKNI LAILATUL IZA binti

JOYO USMAN