Perihal : Cerai Talak

Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Agama Bangkalan
Di –
Pengadilan Agama Bangkalan

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
ABD. ROHIM, SH.
Tempat/tgl lahir :
Bangkalan,25 Juli 1992
Jenis kelamin :
Laki-laki
Warganegara :
Indonesia (WNI)
Alamat :
Jln. Hos Cokroaminoto 12 E Kel. Demangan Kab.
Bangkalan
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : Sarjana Hukum
No. KTPA : 071.2087
Tgl berakhirnya KTPA : 09-05-202

adalah para Advokat pada kantor Lembaga Bantuan Hukum ”Pengembangan

Potensi Pemuda Ekonomi Kreatif”, beralamat di Dusun Nangke’ Desa Gili
Timur Kecamatan Kamal Kabupaten Bangkalan, berdasarkan surat kuasa
khusus tertanggal 26 April 2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama klien kami:

Nama : Hayyan Bin Imran

No KTP : 5171010308910004
Umur : 30 Tahun
Tempat Lahir : Bangkalan
Tanggal Lahir : 03 Agustus 1991
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMA
Tempat : Dusun Nambangan, Desa Noreh, Kecamatan Sreseh
kediaman Kabupaten Sampang, Selanjutnya disebut sebagai
PEMOHON;
 Dengan hormat Pemohon mengajukan permohonan cerai talak berlawanan
dengan:

Nama : Latifah Binti Toher

No KTP : -
Umur : 22 Tahun
Agama : Islam
Tempat Lahir : Bangkalan
Tanggal Lahir : 08 Februari 2000
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Tempat : Dusun Dekok Laok Desa Tanah Merah Dajah,
kediaman Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Bangkalan,
Selanjutnya disebut sebagai TERMOHON ;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon adalah sebagai berikut :

1. Pada tanggal 05 Juli 2018, Pemohon dengan Termohon melangsungkan
pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan Tanah Merah Bangkalan sesuai dengan Kutipan Akta
Nikah Nomor: 0335/027/VII/2018 tanggal 05 Juli 2018;
2. Setelah pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon bertempat tinggal
di Desa Tanah Merah Dajah, Kecamatan Tanah Merah Kabupaten
Bangkalan selama kurang lebih 3 Tahun 3 Bulan, dan telah berhubungan
layaknya suami istri dan telah dikaruniai 2 anak yakni :
- Afinda Salsabila, Lahir di Bangkalan, Perempuan, Usia 2 Tahun;
- Alifa Hibatillah, Lahir di Bangkalan, Perempuan, Usia 2 Tahun;
3. Bahwa awal mulanya rumah tangga Pemohon dan Termohon rukun dan
harmonis, namun kurang lebih sejak November 2021 rumah tangga
Pemohon dengan Termohon mulai goyah, sering terjadi perselisihan dan
pertengkaran yang disebabkan antara lain:
- Pemohon pernah sekali memukul Termohon sebab Termohon terus-
terusan marah yang disebabkan Termohon tidak segera pulang dan
Termohon memukul kedua anak Pemohon dan Termohon. Termohon
tidak segera pulang sebab masih merapikan dagangannya dan
sepulang dari kerja, Termohon merasa kelelahan;
 - Termohon melaporkan kepada keluarganya bahwa Termohon dipukul
oleh Pemohon dan akhirnya keluarga Termohon dan Termohon
meminta agar Pemohon dan Termohon berpisah;
4. Bahwa akibat dari perselisihan tersebut, Pemohon dan Termohon pisah
sejak November 2021 (selama kurang lebih 6 bulan) dan selama itu Pemohon
dan Termohon sudah tidak ada lagi hubungan baik lahir maupun batin;
5. Pemohon sudah tidak sabar dan tidak tahan atas sikap dan perlakuan
Termohon hingga diajukannya permohonan ini Pemohon dan Termohon
telah pisah rumah selama kurang lebih 6 bulan, sehingga Pemohon
memilih jalan untuk bercerai dengan Termohon;
6. Pemohon meninggalkan rumah orang tua Termohon yang beralamat di Desa
Tanah Merah Dajah, Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Bangkalan;
7. Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua

Pengadilan Agama Bangkalan segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:
Primair:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon (Hayyan Bin Imran) untuk menjatuhkan
talak satu raj'i terhadap Termohon (Latifah Binti Toher) di hadapan
sidang Pengadilan Agama Bangkalan;
3. Membebankan biaya perkara ini menurut hukum;
Subsidair:
mohon putusan yang seadil-adilnya;
 Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan
terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.
Bangkalan, 09 Mei 2022
Hormat
Kuasa Hukum Pemohon

ABD. ROHIM, SH